沂水县2006年新型农村合作医疗管理办法

Original URL: http://lib.sdsqw.cn/bin/mse.exe?seachword=&K=cg5&A=3&rec=163&run=13

第一章总则
第一条为建立和完善新型农村合作医疗制度,提高农民健康水
平,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)
、省政府办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(鲁政办发〔2003〕12号)和《
关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(鲁政办发〔2004〕17号),结合
我县新型农村合作医疗试点工作实际,制定本办法。

  第二条新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政
府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

  第三条我县新型农村合作医疗制度的建立遵循以下原则:

  1、政府组织、自愿参加、多方筹资的原则。

  2、以收定支,保障适度的原则。

  3、农民得实惠的原则。

  4、政策稳定,可持续发展的原则。

  第四条县、乡镇人民政府负责辖区内新型农村合作医疗的组织实施工作,并自觉接受人
大、政协对实施工作的监督和指导。县卫生局会同县财政、监察、农业、民政、审计等部门
负责对新型农村合作医疗的管理工作。各级定点医疗机构应积极支持、动员农民参加新型农
村合作医疗,为农民提供有效的医疗服务。

  第二章组织机构第五条县、乡镇人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门
负责人和参加新型农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会,并下设办
公室,办公室设在县卫生局和乡镇卫生院,负责新型农村合作医疗的实施和管理工作。

  第六条县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会的主要职责:

  1、制定新型农村合作医疗工作计划及有关规定。

  2、负责新型农村合作医疗方案的组织实施与监督检查。

  3、负责筹集资金,审核财务支出和年度结算的组织监督工作。

  4、审核颁发新型农村合作医疗证件。

  5、解决处理实施新型农村合作医疗过程中出现的问题及纠纷。

  6、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的审批。

  7、向同级人民政府报告工作。

  第七条县、乡镇新型农村合作医疗办公室的主要职责:

  1、负责新型农村合作医疗基金的管理及参合农民医疗费的审核报销。

  2、审批医疗转诊。

  3、贯彻执行新型农村合作医疗各项规章制度。

  4、处理日常工作。

  5、向同级新型农村合作医疗管理委员会及上一级新型农村合作医疗办公室报告工作,并
负责对新型农村合作医疗定点医疗机构的指导与管理。

  第八条县、乡镇成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农
村合作医疗监督委员会,定期监督、检查新型农村合作医疗的实施工作。新型农村合作医疗
管理委员会要定期向新型农村合作医疗监督委员会和同级人民代表大会汇报工作,主动接受
监督。

  第三章参加对象、权利和义务第九条凡本县辖区内享受村集体经济组织成员待遇的常住
农村居民,皆可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。

  第十条参合农民可在集中筹资期间随时参加,一年内享有因病在定点医疗机构就诊的医
疗费报销,享有对定点医疗机构的服务质量、收费标准等进行监督举报和投诉的权利。

  第十一条参合农民有按期全额缴纳合作医疗资金和自觉遵守并维护合作医疗管理制度的
义务。

  第十二条参合农民缴纳合作医疗资金后,有下列情形之一的,如嫁出、迁出本县,死亡
、入伍、入狱等,当年均不办理合作医疗资金退补手续。本县范围内嫁娶搬迁者,由新型农
村合作医疗管理机构负责办理基金转移手续。

  第四章基金筹集、管理和使用第十三条基金筹集

  1、新型农村合作医疗筹资实行个人缴费,集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

  农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗,缴费标准暂定为每人每年10元。以后随着
农民经济收入的增长可相应提高缴费标准。

  2006年各级财政对参加新型农村合作医疗的农民补助总额为每人每年30元。其中中央和
省财政24元,市财政2元,县财政4元。根据省卫生厅、省财政厅关于2006年将合作医疗筹资
年度与财政年度接轨的要求,我县2006年筹资时,要一次性筹齐一年半的资金,参合农民个
人缴费标准为每人15元(其中2006年下半年每人5元,2007年度每人10元)。

  2、新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分采取以乡镇为单位筹集,由乡镇政府统一组织
收缴。乡镇政府筹集的合作医疗资金,应在规定的时间内全额划拨到县新型农村合作医疗财
政基金专户。

  各级财政补助资金要按照由下而上的顺序按时全额划拨到县新型农村合作医疗基金专户
,其中县级财政补助资金要在农民筹资部分到位后一个月内由县财政局拨入县新型农村合作
医疗财政基金专户。

  3、新型农村合作医疗基金分家庭帐户基金、统筹基金和风险基金三部分。

  参合农民个人缴纳的10元全部用于组成家庭帐户基金,用于参合农民支付在乡镇定点医
疗机构就诊的门诊费用,个人家庭帐户年内结余部分可结转下年继续使用,但不得抵顶下年
度个人缴费。下年度不参加的,上年度家庭帐户结余部分不予返还现金。

  各级财政补助、社会捐助资金纳入统筹和风险基金。风险基金每年按照基金总额的3%进
行提取,累计达到10%后不再提取。该基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支和合作医
疗基金临时周转困难等。

  4、改进筹资方式。从2007年1月1日起,借鉴和引入江苏省赣榆县“滚动筹资”的经验和
做法,即在报销兑付时,征得参合农民同意,将农民个人下年度的缴费预先从兑付资金中扣
交,以简化筹资程序,降低筹资成本。具体实施办法由县新型农村合作医疗管理委员会另行
制定。

  第十四条基金管理

  1、新型农村合作医疗基金实行县级统筹统支,集中管理,统一使用,并向社会公布。年
度基金结存部分可转入下年度继续使用。

  2、县审计、财政、卫生部门要组成联合审计组,每半年组织一次对新型农村合作医疗基
金筹集、管理、使用情况的审计、检查,并进行通报。

  3、各乡镇和定点医疗机构、新型农村合作医疗办公室要采取张榜公布的形式,定期公布
基金使用情况,接受社会监督,保证参合农民的知情权和监督权。

  第十五条基金使用

  1、家庭帐户基金由乡镇定点医疗机构按规定进行支付,经县新型农村合作医疗办公室核
实后进行划拨。

  2、统筹基金用于参合农民超出家庭帐户以外的门诊费用和住院费用的报销。各乡镇及县
级定点医疗机构按规定对参合农民的门诊和住院费用进行审核,先行报销,月底汇总上报县
新型农村合作医疗办公室复审后,按规定程序进行拨付。

  3、实行医疗救助制度。对确实无力缴纳合作医疗资金的农村五保户、贫困户等特困人群
,按照民政部、财政部、卫生部《关于实施新型农村医疗救助的意见》的有关规定办理。

  第五章就诊程序与费用报销第十六条辖区内的市、县、乡镇、村公立非营利性医疗机构
,需向县新型农村合作医疗办公室提出书面申请,经审核批准后为新型农村合作医疗定点医
疗机构,并与县新型农村合作医疗办公室签订服务协议。参合农民实行凭证就诊。

  第十七条各级定点医疗机构在诊疗过程中,要严格遵守新型农村合作医疗诊疗项目和《
用药目录》,并按照省卫生厅要求,落实20种单病种限价。要确保医疗质量,杜绝乱用药和
乱检查、乱收费等现象的发生。

  第十八条参合农民患病时,原则上应先到所在乡镇定点医疗机构就诊治疗,县属各定点
医疗机构之间不需转诊。到三级定点医疗机构就诊,必须经乡镇新型农村合作医疗办公室办
理转诊手续。转往县辖区以外医疗机构就诊的,必须经县新型农村合作医疗办公室批准并办
理转诊手续。急、危、重症病人可直接到定点医疗机构就诊,5日内到乡镇新型农村合作医疗
办公室补办转诊手续。县内各级定点医疗机构要每日向县新型农村合作医疗办公室报告新入
院和在院参合农民情况。

  第十九条报销标准及方法

  1、门诊报销标准

  参合农民在乡镇卫生院及一体化门诊就诊,可直接冲减家庭帐户,超出家庭帐户的门诊
费用按20%报销。二级(含二级)以上医疗机构的门诊费用不列入报销范围。

  2、住院报销标准

  住院费用的报销起付线为:乡镇卫生院起付线为200元,县级医疗机构500元,市及市以
上医疗机构1000元。

  乡镇卫生院:200元及以下不予报销;200元以上、4000元及以下按35%的比例核算报销;
4000元以上、10000元及以下按45%的比例核算报销;10000元以上按55%的比例核算报销。

  县级医疗机构:500元及以下不予报销;500元以上、4000元及以下按30%的比例核算报销
;4000元以上、10000元及以下按40%的比例核算报销;10000元以上按50%的比例核算报销。

  市及市以上医疗机构:1000元及以下不予报销;1000元以上、4000元及以下按20%的比例
核算报销;4000元以上、10000元及以下按30%的比例核算报销;10000元以上按40%的比例核
算报销。

  县妇幼保健院住院费按照乡镇卫生院住院费报销比例执行。

  住院费实行累计、分段核算的方法计算报销数额。

  医疗费报销设封顶线,每人每年最多报销20000元。

  参合农民本年度内未使用新型农村合作医疗基金的,可以由乡镇新型农村合作医疗办公
室安排一次免费查体。

  外出务工的参合农民在县外医疗机构就诊的,门诊费用不予报销。住院费按照市级定点
医疗机构的住院费报销比例和报销办法报销。

  县内中、小学生参加农村合作医疗,在学校居住地定点门诊就诊的医疗费用,可持门诊
医疗费收据,到原户口所在地乡镇新型农村合作医疗办公室报销。住院的,其住院费在定点
医疗机构报销。

  符合法律和政策规定内生育的产妇,凡在定点医疗机构正常分娩的,每名产妇一次性报
销80元。报销时须持住院费发票和计生部门颁发的准生证明复印件。妊娠并发症(妊高症、
产后出血、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞)的,住院费按同级医疗机构住院费
报销比例报销。

  根据《母婴保健法》和鲁卫基妇发〔2005〕7号文件规定,对参合农民婚前医学检查的费
用每人次报销40元。报销时除出具合作医疗证、身份证、检查费用发票外,还须出具妇幼保
健机构颁发的《婚前医学检查》证明。

  第二十条参合农民在乡镇卫生院(含一体化卫生室)的门诊医疗费,可凭门诊发票在就
诊单位直接报销;在县属定点医疗机构的住院费,出院结算后可直接到乡镇或县级定点医疗
机构的合作医疗办公室报销;在市级定点医疗机构和县辖区以外医疗机构的住院费,每季度
报销一次。报销时须持合作医疗证、身份证(或户口本)、住院费发票、住院病历复印件、
住院病人费用细目清单和县、乡镇新型农村合作医疗办公室签发的转诊介绍信,到乡镇新型
农村合作医疗办公室进行登记审核,按规定程序报销兑付。待条件成熟后,再安排三级定点
医疗机构住院费直接报销。

  医疗费发票另有其他用途的(烈军属、商业保险等),可使用发票复印件办理报销。发
票复印件需由使用方盖章,经县新型农村合作医疗办公室认定后方可办理报销。

  第二十一条有下列情况产生的医疗费用不予报销。

  1、自购药品和非医疗性费用:美容、预防接种、非治疗用药、救护车费、安装假肢、矫
形手术、镶牙等。

  2、因交通事故、公(工)伤事故、药事事故、医疗事故、计划免疫事故、职业病的医疗
费用及后续治疗和康复费用。

  3、因酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、性病治疗等发生的医疗费用。

  4、输血、血液透析、器官移植等治疗费用,导管、支架、手术止痛泵等材料费用,螺旋
CT、ECT、彩色B超、核磁共振等大型医疗检查费用。

  5、服务类项目支付的费用:包括挂号费、住院病人陪人陪床费、出诊费、会诊费、监护
费、特护费、健康查体费。

  6、自然灾害、集体中毒、公共卫生等突发事件所致的大范围急、危、重症病人抢救发生
的医疗费用。

  7、应转诊而未转诊或急、危、重症病人未补办转诊手续发生的医疗费用。

  8、在非定点医疗机构或未按法定程序批准设立的科室、卫生所产生的医疗费用。

  9、医疗机构擅自抬高收费标准或患者特殊需求所发生的一切费用,包括挂床住院、住超
标准病房、点名手术附加费或明显不符合住院条件的医疗费用。

  10、跨年度2个月内未申请报销补偿的医疗费用。

  11、未按规定进行计划免疫接种发生相应的传染病所支付的医疗费用。

  12、超出新型农村合作医疗基本用药目录和乡村医生基本用药目录的药品费用。

  13、计划外生育不予报销。

  第六章奖惩第二十二条对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人,各级
人民政府应给予表彰奖励。

  第二十三条乡镇政府、县直部门、定点医疗机构、新型农村合作医疗经办机构不认真履
行职责,违反《沂水县新型农村合作医疗实施方案》及本办法规定,影响全县新型农村合作
医疗试点工作开展的,按照省监察厅等四部门《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规
定(试行)》及有关规定进行严肃处理。

  第二十四条参合农民的新型农村合作医疗证必须专户专人专用,如发现转借他人使用,
除没收新型农村合作医疗证外,不再享受当年度各项医疗费补偿。

  第七章附则第二十五条各乡镇根据本《办法》制定本乡镇的新型农村合作医疗管理细则

  第二十六条本《办法》由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释,并根据实施情况对
本《办法》进行调整完善。

  第二十七条本《办法》自公布之日起执行。