一、《 诊籍 》历史地位研究 对《诊籍》 历史地位评价,主要集中在它是否可称我国最早的医案。有人认为 我国最早的医案(病例)始于甲骨文;有否定此说,而持始于西周及春秋之说。但学 术界一致认为,《诊籍》是中国现在最古老的比较完整的医案,也是世界医学史上最 早的珍贵资料。 (一)中国医案首创说 孔健民在《中国医学史纲》 (1959年)中认为:仓公的《诊籍》,是中国最早 的病历记载。 顾家政在《淳于意〈诊籍〉 简析》(1982年)中认为:《诊籍》是历史上第一 次的病例记载。 余慎初在《中国医学简史》 (1983年)中认为:淳于意治病注重病历记述,他 的《诊籍》是中国最早见于文献记载的医案,其体例内容,实为后世病例医案的创始。 李经纬在《中国古代医学史略》(1988年)中认为:虽然中国早在周代就有建立病历 和作出死亡原因报告的记载,但在《周礼》中语焉不详,所以淳于意的《诊籍》是中 国现存最早见于文献记载的医案,它既保存了西汉以前医学文献中的有关材料,又反 映了西汉初年中国医学所达到的真实水平,并如实记录了他治疗疾病成功的经验和失 败的教训,在中国医学史上具有很高的研究价值。同时,其体例内容,实开后世病历 医案之先河,对中医学术的提高与经验的总结,起到了积极的促进作用。 张志远在《中医源流与著名人物考》 (1991年)中认为:在中国医学史上,自 发建立病历记录的应推《史记》仓公《诊籍》。 (二)中国现存最古老医案说 郭沫若在《中国史稿》 (1979年第二册)中认为:西汉初期有名的医学家有淳 于意(仓公),他的医案二十多例,记载着病人的姓名里居、病状、所用药方、诊病 日期等,为现存中国最早的医案。 吴鸿洲在《古今医案谈》(1982年载《医药史话》)中认为:中医治病有医案, 最早可见于两千多年前的《周礼·天官》篇。虽然已提到有关医案的记载,但尚无医 案的具体内容。比较完整,且有一定具体内容的医案,在汉代司马迁所著的《史记》 中才首次看到。司马迁在《史记》中所记载的淳于意治疗疾病的25个医案,不仅是目 前保存下来的中国医学史上最古的、内容上较完整的医案,就是在世界医学史上,也 是现存最珍贵的历史资料。 傅维康在《中国医学史》 (1988年)中认为:淳于意治病注重病历记录。他的 《诊籍》是中国现存最古老,比较完整的医案,就是在世界医学史上也是罕见的珍贵 历史资料。1993年赵体浩在《淳于意〈诊籍〉学术特色俚析》中认为:《诊籍》第一 次唱出了临床病案学的先声,成为中国医学史上现存最早的病案记录。 (三)西周春秋以来医案最详尽者说 宋向元在《祖国医学的病历起始问题》 (1958年)中说:《史记·扁鹊仓公列 传》里面记载了淳于意的25个病历,当时人把病例叫做《诊籍》,这样的记述,不仅 在中国医学史上证明在公元前2世纪已有比较完整的病例, 即便在世界医学上也是最 早的珍贵资料。但把淳于意看做“创制诊籍”的人,是欠妥当的。事实上,《史记》 里而并未说《诊籍》是谁“创造”的,根据淳于意的对诏问,他只是说:“臣意所诊 者,皆有诊籍,所以别之者。臣意所受师方,适成,师死,以故表籍所诊,期决死生, 观所失所得者合脉法。以故至今知之。”由此可以看出:《诊籍》乃是当时医家所常 有的, 也就是说写病历乃是当时医家已有的成法; 可能当时医家未必对于每个患者 “皆有诊籍”罢了,淳于意所以“皆有诊籍”,正好说明他的忠诚服务的精神。同时 《诊籍》二字作为病历的名词,在当时必然不是很冷僻的。这也可以证明《诊籍》并 不是淳于意所“创造”的。从《周礼》中可以略知西周及春秋时医生是有病例的。因 此, 中国记载病例的开始,就决不是在公元前2世纪。而应该说更早几个世纪;同时 更应该说“创造诊籍”的不是淳于意,而是奴隶社会(西周及春秋时代)的许多医生。 不能把记载患者和病症名称的甲骨卜辞和病例混同起来。因为甲骨卜辞和病例两者在 形式上虽有类似之处,而实质上两者是截然不同的东西,前者是唯心主义的产物,而 后者是唯物主义的产物。如果单从医学史上唯物主义战胜唯心主义这一点上来说,那 么病例代替了卜辞,也是由于经济文化发展的必然结果,卜辞的本身是不可能发展为 病例的。高春媛在《中国医案发展简史》(1987年)中认为:先秦两汉时期记载较为 完整的医案要推《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊与太仓公的20余则医案。但事实上, 《史记》之前的诸子已有不少散在医案,不可单纯认为《史记扁鹊仓公列传》是最早 的医案。 (四)甲骨文原始病历之发展和完善说 林功铮在《中医病例的创始》 (1991年)中认为:根据中国文字发展的历史, 最早的病例要推甲骨文。在甲骨文辞中保留原始病例的内容,虽然简单,但它已具备 现代病历记载所要求的基本内容(就诊的时间、病人的姓名、简明的诊断、治疗的方 法、病因的诊断、医者签名)。因而,甲骨卜辞中有关疾病治疗的记载,是中医学最 早的原始病历。后世的《诊籍》和医案是这原始病历的发展和完善。 二、《 诊籍 》学术研究 (一)脉学研究 卢南乔在《山东古代科技人物论集》 (1978年)中认为:扁鹊后百余年间,医 学处在发展中。望、闻、问、切四诊,当以诊脉为主,《扁鹊传》虽提出“至今天下 言脉者由扁鹊也”,但不曾记载实例。而仓公于病必先诊脉。仓公在脉诊上是有发展 的,探寻下去,对于望诊、问诊、针灸也是有所推进的。 顾家政在《淳于意〈诊籍〉 简析》(1982年)认为:《诊籍》应用脉象达20余 种,为脉学的发展提供了可靠的依据。 《国医论坛》 编辑部《淳于意〈诊籍〉的辨证特点》(1986年)认为:淳于意 熟谙黄帝、扁鹊脉书,精于寸口诊法,在所述的25个案例中,有20个即是单凭脉诊或 参以脉诊而判别死生的。《诊籍》中以脉判病的案例很多,可以看出淳于意是非常精 通脉理的,说明他以脉诊病的技术已达到很高的程度。25案中,共论及脉象二十余种 之多。每一脉象均分析其主病原理,判断准确并基本符合疾病的发展规律。可以认为, 淳于意《诊籍》为脉学的发展提供了可靠的依据,王叔和《脉经》所载的24种脉象, 也与《诊籍》中部分脉象名称相同,说明《脉经》论脉深受《诊籍》的影响。淳于意 是继扁鹊之后的又一持脉高手。傅维康在《中国医学史》(1988年)中认为:淳于意 精于望诊和脉诊, 在25例诊籍中, 有十多例是通过望色和切脉来作出正确诊断的。 《诊籍》中提到的脉象共有20多种,如弦、大、深、平、代、紧、小、急、滑、数、 实、坚、散、涩等。其中多数脉象沿用至今。淳于意在脉诊方面积累了相当丰富的经 验。李经纬于1988年在《中国古代医学史略》中认为:淳于意在诊断方面有丰富的经 验,而尤精于切诊。他不但记载了浮、沉、弦、紧、数、滑、涩、长、大、小、代、 实、弱、坚、平、鼓、静、躁等近20种单脉象,其中大都沿用至今,而且还论述了脉 大而数、脉大而躁、不平而代、脉沉小弱、脉大而实、涩而不属等兼脉。在论脉理方 面还有脉无五藏气、阴阳交、并阴、三阴俱搏、脉不衰等,使我国医学之切脉诊断水 平得到明显提高。25例中,有10例完全是根据脉象来判断死生的。 赵体浩等于1993年在《淳于意诊籍学术特色俚析》 中认为:淳于意熟谙黄帝、 扁鹊脉书,精于寸口诊法,在所述的25个案例中,共论及脉象18种,有20例是单凭脉 诊或参以脉诊而判病预后的。 (二)辨证研究 《国医论坛》 编辑部《淳于意〈诊籍〉的辨证特点》(1986年):《诊籍》是 我国现存最早的病案记录,为西汉著名医学家淳于意所创。《诊籍》分析病机,辨证 施治。从其所记述的25例案中可以看出,每案都对其发病机理进行了详细分析,除了 对十例死亡病人因其根深势笃,不可救治而未采取措施外,余十五例皆通过辨证施以 不同治法而获愈。1988年李经纬在《中国古代医学史略》中说:淳于意论医者“必审 诊,起度量,立规矩,称权衡,合色脉,表里,有余不足,顺逆之法,参其人动静, 与息相应,乃可以论”。强调诊病必须审慎行事,诸诊合参,以避免片面性。1993年 赵体浩等在《淳于意〈诊籍〉 学术特色俚析》中认为:《诊籍》5例病案,每案都对 其病因病机进行了详细透视,然后施以不同治疗而获愈。 (三)治疗研究 1982年顾家政在《淳于意〈诊籍〉 简析》中认为:《诊籍》详细记载了在治病 过程中对疾病的病因、病机、脉象、治疗、方药、预后、疗效等各个方面,为中国医 学的发展作出了杰出的贡献。淳于意不信巫而重视实践医学。淳于意的《诊籍》已经 完全没有用巫术治病的形式。《诊籍》更重要的是淳于意以实事求是的科学态度把临 床上的治疗情况记录下来。不但有成功的病例,而且也有失败的病例。《诊籍》反映 了中国当时临证医学的进步。它已经具备了初级的辨证施治的原则。《诊籍》应用望 诊、切诊来判断疾病的预后,达到正确无误,并基本符合疾病的发展规律,为中国诊 断学作出了一定的贡献。尤其是他记载的十例死亡病人是经望诊和切诊预后的,大部 分是疑难疾病,在两千年前达到这样的高水准是很不容易的。《诊籍》的治疗方法比 较进步,尤其采用综合性的治疗方法,提高了疗效,采取当时应用还比较少的汤药进 行治疗,疗效更为明显。十五例的治愈病例,十例是用药物治疗的,这是当时医药学 上的一个很大进步。更值得注意的是已经应用物理的降温疗法治疗疾病。 1988年李经纬在《中国古代医学史略》 中认为:在疾病治疗上,淳于意以药物 为主,辅以针灸、冷敷等法。常用方法包括有汤剂、丸剂、散剂、酒剂、含漱剂,以 及催乳、冷敷、阴道坐药和外敷等。在诊“菑川王美人怀子而不乳”的病例中,使用 莨菪助产。这是用酒服莨菪药作镇静麻醉剂最早的记载。淳于意对针灸也比较重视。 1988年傅维康在《中国医学史》 中说:淳于意在治疗方法上,有汤药、刺法灸 法等。值得一提的是,淳于意对高热病人还运用了物理降温的方法。在治菑川王“蹶 证”一案中,针对其身热、头痛的主要症状,采用“寒水跗其头”,并配以针刺阳明 脉而获显效。可见我国早在两千多年前就已有了物理降温疗法。此外,《诊籍》中还 记载有芜花驱虫,治疗“蛲瘕”;莨菪催产,治疗“不乳”等方法。对秦汉以来开始 盛行的炼丹服石之风,淳于意极力反对。他严肃指出了服石的危害性,告诫患者不能 随便服用“五石散”。 张志远在《中医源流与著名人物考》(1991年)中说:《诊籍》载有患者姓氏、 地址、 职务、病名、脉象、治疗过程和预后。所诊对象,男18、女7例,内科15、外 科1、 伤科2、寄生虫1、妇产科2、儿科1、口腔科1、中毒2。有寒中、气膈、涌疝、 肺消瘅、肺伤、迥风、牡疝、热蹶、热气、风瘅客脬、遗积瘕、风蹶、胸满、气疝、 伤脾、蹶上、肾痹、蛲瘕、中热、痹、龋齿、病疽、月事不下、不乳,沓风十五种疾 患。病因以房劳、酗酒较多,占11例;余为过劳汗出、忧愁、外感风、寒、湿邪。指 出龋齿是因为不注意口腔卫生,反对服石。诊断切桡骨动脉,分浮、沉、小、大、疾、 盛、长、弦、静、浊、清、和、数、风、平、鼓、代、紧、弱、急、实、散、衰、贲、 躁、坚、滑、涩、番阳、番阴、阴阳交等30余种。25个医案中,妇女6、小儿2;15例 治疗成功,按《史记》顺序排列,1、6、7、8、12、15、21、22、24、25凭着脉象断 定死亡,施治方法,绝大部分均投汤药、散剂、丸散、药酒。次则使用针刺、窜药、 灸法、冷水浇头物理降温。通过他11例汤液医疗,不难看出,药物的临床应用,在西 汉初年已居主导地位。 若结合《治百病方》 及帛书《五十二病方》、《养生方》、 《杂疗方》、《胎产书》汇算,所用药物超过了《神农本草经》,仅帛书就达四百味, 也可证明这一点。 赵体浩等在《淳于意〈诊籍〉 学术特色俚析》(1993年)中认为:《诊籍》善 施针用灸,开辟针灸临床。25例医案中,涉及针灸(包括单独施针用灸或灸药并施) 者有5例, 这是中国目前现存针灸临床的最早记录,体现了辨证施针、循经取穴等原 则。《诊籍》中的治法和剂型颇为丰富,在治愈的15个案例中,计有内服、外用、针 灸、 物理疗法等数种,其中兼采综合的治疗方法就有4例。综合疗法的应用,显著提 高了疗效,大大减轻了病人的痛苦。 (四)医德研究 卢南乔在《青年医生仓公在医学上的贡献及其在医学史上的地位》 (1978年) 中说:“非其人不传”,这是古来一切珍惜自己道术、学术、技术的人的共同态度。 仓公并未遵从这个教导,对于来学的人,根据他们的要求,分别授以医术。值得重视 的是,他从不计较人的身份高下,因材施教。傅维康在《中国医学史》(1988年)中 认为:淳于意为人谦诚,从不掩饰自己的不足,诊籍中10例死亡病例就是最好的佐证。 当汉文帝问他“诊病决死生,能全无失乎”时,他回答说:“时时失之,臣意不能全 也。”这种实事求是的科学态度十分可取。淳于意并以培养医学人才为己任。他曾先 后招有不少学生,根据各人的特点因材施教,毫无保留地向他们传授医术。赵体浩等 在《淳于意〈诊籍〉学术特色俚析》(1993年)中认为:《诊籍》详细记述了症状。 脉象、病因、病机、治法、疗效、预后等方面的内容。由此可见,《诊籍》的内容极 其广泛,资料非常丰富,这种记录方法,至今仍为门诊病历和住院病历的书写沿用。 从《诊籍》中还可以看出,淳于意的医疗态度是非常科学求实的。所记录的25案中, 既有成功的经验,也有失败的教训。