关于新农合运行情况的调研与思考
（2013年5月20日）
新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是党和国家推动农村卫生事业发展的一项德政工程，是构建农村医疗卫生保障体系的重要措施，是切实缓解广大农民群众“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要途径。我县新农合自2007年全面实施实施以来，在县委县政府的正确领导下，以及全县上下的共同努力下，新农合工作取得了一定成绩，但也存在着一些问题，为进一步提升新农合工作，对我县新农合工作实施了调研，现将调研情况分析如下：
一、新农合工作实施运行情况
（一）标准不断提高，效益逐步显现。在近几年不断发展提高的基础上，今年新农合补偿办法及标准又有所调整和提高，门诊部分将个人缴纳部分按100％的比例报销，当年度未使用完的转至下年继续使用。乡镇卫生院基本药物补偿比例提高至90％，重大疾病病种有 13种增加至20种。在全县率先启动了重大疾病保险政策。截止6月底已为1519名重大疾病患者进行了新农合大病保险补偿，共计181.52万元，随着全县大病统筹补偿比例的提高、补偿范围的扩大，参合农民受益面逐步扩大，农民群众参合积极性也越来越高。群众看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的状况得到了有效缓解和改善，基本形成了群众得实惠，政府得民心，医院得发展的良性发展格局。
（二）机制更加健全，基金更为安全。县政府及职能部门结合我县实际制定出台了一系列操作性强的相关管理办法及工作制度，按照“专户存储、专款专用、收支分离、管用分开”的模式，实行“两印三户”制度管理，实现了“乡镇政府筹钱不管钱、财政部门管钱不用钱，经办中心用钱不见钱，定点医疗机构救治患者先垫钱”的运行机制，为新农合基金的安全运行奠定了基础。
（三）程序更为简化，凸显便民利民。县境内、市直医疗机构都实行了报销“直通车”服务，患者在出院时由医疗机构按标准予以报销。对县外就医报销、新农合经办、特殊材料核报等程序，进一步简化中间环节。探索建立了医疗费用自我约束和风险分担机制，将住院统筹基金分配额和门诊统筹基金分配额分配到各定点医疗机构，在一定程度上遏制了医疗费用的不合理增长，次均住院费用减低10.38％，次均门诊费用减低14.42％.公立医院开展实施了“先诊疗后付费”服务模式，进一步方便了群众看病就医。对60岁以上参合农民开展健康查体活动，扩大了参合群众的收益水平。
（四）监管不断加强，质量有所提高。职能部门综合运用多种手段加强了对参合群众、定点医疗机构、县新农合办公室三方面的监督。推行业务公开，落实监督公示，规范网络管理，监管工作基本实现了全覆盖。建立了部门协调、齐抓共管的工作监督机制。对大额资金和存在疑问的个案进行专项回访，进一步提高了监管工作的水平和质量。
二、问题与不足
在肯定成绩的同时，由于人力、物力不足，加之工作涉及面广、工作量大等原因，新农合工作中仍存在一些问题与不足。
（一）宣传工作的时效性不够。在宣传上重点不够明确，没有向农民讲透政策，部分群众对报销程序、报销比例、报销范围、转诊程序的内容还不完全了解，再加上个别基层干部及工作人员在筹资过程中，为降低工作难度，而对新农合政策作了夸大宣传，造成群众对新农合政策期望值过高，在就医过程中容易出现不必要的分歧与误解，既影响了医患关系，有容易造成群众对新农合工作的意见与抱怨。
（二）镇、村卫生服务功能薄弱。部分村级卫生室条件较差，专业人员匮乏，个别村级医生在责任心、综合服务等方面欠缺，医生的专业水平和服务质量不高。部分代表反映村级卫生室基本药物短缺的问题较为突出，很难满足人们群众就近就医的需求，使其不得不到上级医疗机构就诊，甚至有部分县与县交界地区的患者出现外流，既影响了参合农民的实际收益水平，有影响了将来参合率的巩固。
（三）对医疗机构监管有待加强。现行的监管员制度落实得不够到位，监管员到所分包的医疗点监管密度不够，有时监管流于形式，监管员的作用没有充分发挥。违法违规套取新农合基金的行为严重，如个别参合农民借用他人医疗卡报销或伪造住院手续报销等，个别医疗机构开大处方、为出院患者过量带药、串换药品、“挂床”等一些医疗机构不规范医疗行为，严重影响了合作医疗资金的使用效果和效率。
三、建议
（一）加大宣传力度。充分利用广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传新农合政策，加强与农村干部和农民群众面对面的宣传，用通俗语言进行针对性的宣传，宣传新农合政策规定、参合农民享有的权利和义务，加大对资金筹集与管理、补偿范围、补偿比例、报销程序、转院手续等群众关心的问题的宣传力度，让广大农民了解新农合的好处和实惠，提高农民群众参加新农合的积极性。
（二）强化监督管理。一是严格基金管理。严格按照“专户存储、专款专用、收支分离、管用分开”的模式，坚持实行“两印三户”制度管理，将筹到的资金全部存入了新农合基金财政代理专户，实行“乡镇政府筹钱不管钱、财政部门管钱不用钱、经办中心用钱不见钱，定点医疗机构救治患者先垫钱”的运行机制，有效杜绝了新农合基金管理上的漏洞，确保新农合基金运行安全。二是强化工作措施。积极实行了病历审核、网上监管、入户随访、实地调查、证件会审、报销公示、举报奖励、派驻监管员等制度，杜绝借证和造假现象。同时加大对监管员的考核力度，对监管员的在岗情况、监管情况、监督档案建立情况进行绩效考核，考核成绩与工资进行挂钩。三是完善新农合预防职务犯罪工作机制。建立、完善了信息共享制度、违法违规行为及时上报制度、预防警示教育制度等一系列的新农合预防职务犯罪的监督制度。同时加大惩罚力度，确保参合群众真正享受到新农合带来的实惠。
（三）加强药品供应。一是加强沟通协调。针对国家基本药物短缺的问题，一边积极向省采购中心反映情况，一边加强与配送企业的沟通协调，努力提高采购配送成功率。同时不断完善督导检查制度，强化对基层医疗机构监管措施，确保基本药物制度在我县政府办基层医疗卫生机构和一体化管理卫生室的顺利实施；二是加强采购管理。加大对药品采购政策和网上操作的培训工作，努力提升医务人员理解政策、规范运作和合理用药能力，严格落实各项采购政策，规范医疗机构网上采购行为，合理制定采购计划，科学选择配送企业，及时足额缴付货款，加大责任追究制度，严禁网下采购行为；三是加强医德监管。开展职业道德教育，教育医护人员树立正确的人生观、价值观，培养医务人员廉洁行医、爱岗敬业的精神和高尚的医德情感，坚定为民行医，救死扶伤的信念。加大对过度用药、过度检查和推销非基本药物监管力度。
（四）加强新农合队伍建设。一是加强合管办队伍建设。积极参加上级组织的各种培训活动，同时加强与其他县区的沟通交流，定期走出去向其他先进地区学习先进经验。努力提高新农合经办人员的思想素质和业务水平。二是加强监管人员队伍建设。加强业务学习和培训，提高责任意识和业务水平，进一步完善监管员派驻制度，明确监管员的职责，完善监管员考核办法，充分发挥监管员监管职能。三是加强基层医护人员队伍建设。进一步落实人才培养和引进机制，强化对在职医护人员的业务培训和继续教育，大力引进医护人才，并向基层倾斜，不断提高基层医疗卫生服务水平。