右室梗塞的诊断与治疗体会(附19例临床分析) 山东省淄博市博山区医院(255201) 张云春 右室梗塞并非少见,Croft报告占急性心梗的47.6%。但常规心电图诊断右室 梗塞有一定的困难。因而易造成临床上的漏诊。据国内报告右室梗塞占急性心肌 梗塞的12~33%,近年来由于临床诊断技术的进步,提高了临床诊断率,几年来我 院收治的60例心肌梗塞合并右室梗塞者19例,占心梗的32%,现分析如下: 1 临床资料 本组男11例,女8例,年龄为42~80岁。平均年龄58岁,并发于下壁者13例, 下壁+后壁4例,前壁2例。其中有典型胸痛者15例,4例无胸痛;颈静脉充盈、肝 肿大、 水肿10例,左心衰3例。除3例左心衰出现呼吸困难可闻及罗音外其余7例 均无呼吸困难,肺内未闻及罗音。休克0例,并发心房室及支持导阻滞)4例。18 例V3r~V4r,Cr4r(右第五肋间锁骨中线)其中B例V3r~V4r抬高1~2mm,1例ST段 无怡高, 但V3r~V4rQRS波群虽QS型,19例均有肌酸回功,乳酸脱氢酶升高。10 例超声心动图检查示右室内径25~30mm, 舒张期右室与左室比率>0.5X线检查8 例, 肺野清晰,无淤血,3例心胸指数增加。19例均在心梗常规治疗基础上进行 扩容, 给以低分子右旋糖酐500ml并辅以葡萄糖及生理盐水,每日总输液量2500 ~3500ml,3例左心衰者给以硝普纳及多巴酚丁胺。9例休克者给以多巴胺及阿拉 明。心律失常者分别给以利多卡因,硫酸镁、阿托品及激素。另外有7例发病6小 时之内入院, 分别给以溶栓及搞凝治疗。最后治愈18例,1例因窒速、窒频而死 亡。 2 讨论 右室梗塞在临床上除了心梗的一般表现外,主要表现为右心功能不全,出现 肝大、 颈静脉怒张,常见kuss-maul征,可闻及因右室功能不全及右室乳头肌功 能不全所致的三尖瓣关闭不全而产生的收缩期杂音。并能出现右室型收缩期及舒 张期奔马律,左室因充盈不足而搏出量较少,出现四肢厥冷,血压下降、少尿、 意识障碍等休克症状, 而无呼吸困难及肺内罗音;在肺X线片上两肺野清晰。本 文中有18例与上述症状相等。有室梗塞在常规12个导联心电图上无特异性所见, 仅能见到下堕或后壁的梗塞图形。据zsner(1978)统计表明50%透壁下壁梗塞者 合并右室梗塞,故在临床上只要诊断下壁梗塞不论有无右心功能不全均应加右心 导联,以往观点认为前壁梗塞并发右宽梗塞很少见。土师等报告34例右室梗塞中 仅3例并发前壁梗塞,且生前确诊者仅1例。但近年来似有增加趋势。据邢念平报 告25例右室梗塞中有4例并发前壁梗塞,而本文19例中有2例并发前壁,左室前壁 梗塞合并右室梗塞可能与左室状动脉前降支分布有关。 James报告82例心脏标本 中,91%标本的右室前壁部分供血来自左前降支的右室分支,24%标本的左室前降 支向右室壁供血30%以上, 可见左室前降支闭塞也能导致右室梗塞。为提高右室 梗塞的诊断胸导联以便早期发现右室梗塞而及时进行治疗。 心电图上VAR-V及 CR4R导联上ST段抬高超过1mm以上, 尤其STC抬高超1mm时诊断有敏感性及可靠性 更强,另外Morgera等指出VAR呈QS型是右室梗塞的特殊标志,在急性期ST抬高的 同时多伴有VAR-V导联T波的直立。本文有18例VAR-VAR及CR4R的ST段抬高>1~5mm, 1例ST段无抬高,但VAR-V呈QS波形。有人认为如下壁梗塞合并右束支阻滞,提示 并存右室梗塞的可能, 本文有2例下壁梗塞合并右束支阻滞。肌酸磷酸激酶及其 同功酶,乳酸脱氢酶的升高对右室梗塞诊断有重要价值。酶值的高低可反映梗塞 范围的大小。由于右室梗塞的血液动力学改变迥然不同于左室梗塞,故其治疗原 则与左室梗塞大不相同。左室梗塞伴休克不宜大量输液。而右室梗塞由于右室功 能低下造成左室充盈不足而引起休克,而需大量输液补充血容量,即使左室搏出 量增加,液补充血容量,以使左室搏出量增加,改善机体重要脏器供血,从而纠 正休克, 所以应在心梗500ml快速输入为宜,然后输入1∶2液体(生理盐水与) 每小时150ml,24小时内可补3000-5000ml,至少在2500ml以上,据孙庆安等报告 7例右室 梗塞中4例休克者, 每日输液量超过2500ml均痊,1例少于2000ml则 死于休克。 本文除有3例因严重左心衰竭,其余的均采用扩容治疗,每日输液量 在2500-疗。9例合并休克均选用多巴胺及阿拉明治疗取得了较好的效果,但也不 能盲目大量补液,如经合理的补液扩容后,血压仍不回升必须加用正性肌力药物, 以多巴酚动性充盈, 增加心输出量,而不增加肺动脉症,本文2例出现房室传导 阻滞经用阿托品及激素治疗后好转。并发频繁室早1例经用利多卡因后室早消失。 1例因室速、 室死亡。右室便塞多有附壁血栓,为左室梗塞的30倍,并易合并肺 梗塞,故应早期应用尿激酶同时配合应用肝素,此法能最大了限度地堍救心肌, 降低病死率及再闭塞率, 本文9例采用溶栓及搞凝治疗均取得了较好的效果。另 外外反搏可提高RAP及心脏指数, 改善心肌缺血及泵功能,取得与扩容治疗同等 的血液动力学效应,最后应指出避免应用降低前负荷的药物如利尿剂,硝酸酯类 和麻醉剂,以免进一步降低LVFP及心输出量而加重休克。 摘自《临床荟萃》 先天性泪囊瘘管29例报告 博山区医院眼科 王新民 作者于1976~1980年间在本地区应征青年体检2,167人中观察到先天泪囊瘘 管29例,现报告如下: 病例分析:29例先天性泪囊瘘管均为17~19岁男青年,眼部一般正常;视力 除8例12只眼在0.5~0.9之间外,余均在1.0以上;发生在左眼者16例,占55.2%; 右眼7例, 左眼多于右眼, 双侧者6例,占20.7%;伴先天性耳前瘘管者6例,占 20.7%;用泪囊探针试探(4个“”细探针)瘘管深度达6~7毫米者7例,占24.1%, 其余22例瘘管深度多为2~4毫米,探为盲管,占75.9%。 讨论:本文之先天性泪囊瘘管发病率约为1.3%,与国内冯葆华(本刊9∶35, 1959) 及苌疆(本刊11∶320,1964)的差异极大。虽然检查范围只局限于男性 青年,但也可以看出此病作为眼部发育异常并非少见。本文认为,其发病率报道 差异大的原因可能有以下几点: (1)先天性泪囊瘘管无明显症状,患者绝大多 数不知有此病或偶然发现内眦处皮肤有小孔溢液,由于无任何痛苦多不去医院诊 治。(2)在普通门诊或体检中与检查者是否注意此病有一定的关系。(3)与检 查者检查方法有一定的关系。 通过29例观察,发现瘘管开口均位于内眦角稍内下方处,管口多数细小,如 针尖或针孔大,管口微凹陷,呈沟或皱褶状,少数管口略隆起,有的管口处被尖 团或眼眵遮盖住,如不仔细观察,常不易发现。关于先天性泪囊瘘管形成的原因, 多认为系发育异常所致,亦有认为胎内泪囊脓肿破溃之结果。 摘自《中华眼科杂志》1982第3期 家族性双侧肾上腺多发性嗜铬细胞瘤二例报告 贺志顺 许纯孝 马庆铮 李善军 先后收治姐弟2人发生家族性双侧肾上腺多发性嗜铬细胞瘤的病例, 报告如 下。 例1,男,8岁。1987年5月因头痛、视物不清1个月入院。BP17/11kPa;24小 时尿儿茶酚胺定性试验阳性; B超及CT均示右肾上腺肿瘤。行右肾上腺切除术, 术中见右肾上腺有一2cm×2.5cm×3cm之肿块。病理报告:右肾上腺嗜铬细胞瘤。 术后3年因头痛、头晕,视物模糊二次住院。BP18/12kPa;B超示左肾上腺肿瘤; CT示左肾上腺多发性肿瘤;尿24小时儿茶酚胺定性试验阳性。术中见左肾上腺有 2cm×2cm×2cm和2.5cm×2.5cm×2cm两个肿瘤,行左肾上腺大部分切除,肿瘤完 整切除。病理报告:左肾上腺多发性嗜铬细胞瘤。 例2,女,17岁。1994年1月因头痛头晕,视力下降15天入院。BP23/14kPa, 双肾区无包块; 24小时尿儿茶酚胺定性试验阳性;B超示双肾上腺肿瘤;CT示右 肾上腺4cm×3cm×3cm肿瘤,左肾上腺有两个2×2×2肿瘤,行左肾上腺全切及右 肾上腺大部切除术,切除肿瘤完整。术后病例报告:右肾上腺嗜铬细胞瘤,左肾 上腺多发性嗜铬细胞瘤。 摘自《中华泌尿外科杂志》1995年第4期 回肠末端切除保留回盲瓣吻合的临床应用 山东省淄博市博山区源泉中心卫生院外科(255204) 亓庆良 苏文玺 王德春 摘 要 目的 本文提出在小肠切除时保留回盲瓣主要是保留了消化功 能的完整性和消化道的连续性,避免和减少消化吸收功能紊乱。特别是广泛小肠 切除时,预防“短肠综合征”更具有十分重要的意义。方法:在保证良好血运的 条件下,尽量保留回肠惨端长度,近端充分减压后,直接对端温和。结果:保留 了回盲瓣就等于白六了部分小肠功能,也就保证了小肠的正常消化吸收能力。结 论:时间证明,保留回盲瓣的回肠末端吻合术是安全可行的。 关键词:回肠切除;保留回盲瓣;吻合术 回肠末端切除保留不保留回盲瓣多年来一直存在一些争议。以往认为:回肠 末端15CM以内系回肠动脉供血,越接近盲部吻合支越少,且为终末血管,血运较 差,加之回盲瓣的阻碍作用,有可能影响吻合口的愈合,有发生肠瘘的危险,故 一直被视为对端吻合的禁区。由于小肠广泛切除所带来“短肠综合征”;维持消 化到正常功能具有十分重要的意义。是年来,我们对23例回肠末端切除的病人实 施1期切除对端吻合术,保留回盲瓣效果良好。现报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料: 本组病例23例,男16例,女7例,年龄19~75岁,平均年龄 58岁,其中肠扭转坏死11例,粘连性肠梗阻5例,右腹股沟斜疝嵌顿3例,美克尔 氏憩事肠壁坏疽2例, 克隆氏病2例。 坏死肠管距回盲瓣1.5cm3例,2cm5例,3- 5cm9例,5cm以上6例,切除肠管长度50-450cm,平均160cm。 1.2 手术方法及注意事项:当小肠坏死或小肠良性病变需做回肠末端切除时, 手术操作应特别注意以下几个方面的问题。 1.2.1 在保证血运条件下尽量保留回肠末端长度。距回盲瓣越远,血运越好, 有利吻合,更有利于愈合,所以要避免盲目切除有生机的肠管。 1.2.2 判断两断端肠管有无生机是避免发生吻合口瘘的关键。除根据肠壁颜 色,肠系膜血管搏动外,还要注意残端出血是否旺盛,出血少时要剪至涌血为度。 决不允许只顾保留残端长度而不顾边缘血运的盲目吻合。 1.2.3 注意保护回结肠动脉干及回肠末端动脉弓。切忌扇形游离该部系膜, 关闭系膜裂隙时,谨防误扎营养血管支。 1.2.4 充分小肠近端减压。肠梗阻肠切除后,首先进行充分地彻底地小肠近 端肠管减压,然后吻合,这对术后降低肠腔内压具有重要意义。 2 讨论 2.1 保留回肠瓣吻合的生理学意义:保留回肠瓣主要是保留了消化功能的完 整性和消化道的连续性,避免和减少消化吸收功能紊乱。特别对广泛小肠切除的 病例更具有十分重要的意义。随同“短肠综合征”治疗方面的新进展,更进一步 认识了回肠瓣的重要生理功能。有的学者提出:广泛小肠切除后,是否发生短肠 综合征,除决定小肠切除的长度外,很重要的一点就是看是否保留了回肠瓣。一 般认为: 小肠切除70%以上就有发生短肠综合征的可能,切除肠管越多,短肠综 合征发生率越高。 过去文献报道:如果切除小肠的50%,又同时切除了回盲瓣, 就有发生短肠综合征的可能[1]。而近年文献报道:即便小肠切除70~80%,只要 保留了回盲瓣,也有可能避免短肠综合征的发生[2] 。有人认为:切除回盲瓣的 后果与切除50%的小肠相同[3]。也有人提出:回盲瓣具有相当50%小肠的功能[4]。 因此极力主张保留回盲瓣。龚德生报告的52例广泛肠切除生存的15例病人中就有 11例保留了回盲瓣[5]。邸荣庆报告残余小肠50cm以下者9例,仅生存2例,其中1 例保留了回盲瓣。为此提出:需广泛小肠切除时,应尽力保留肠管,保留回盲瓣 和升结肠[6]。 2.2 保留回盲瓣吻合的解剖学依据 2.2.1 回盲瓣结构与功能:回肠末端环形肌增厚和粘膜一起成为一乳头突入 盲肠,形成回盲瓣起着括约肌的作用,又称回盲括约肌。其功能有二:①防治回 肠内容物过快进入结肠,延长食糜在小肠内的消化吸收时间。②防止结肠内容物 和细菌向回肠倒流,避免因食物残渣刺激或细菌感染引起的肠炎。 2.2.2 回盲部的血液供应:回盲端15cm范围虽是回结肠动脉终末支供应,但 其与小肠动脉终末支者之间的相互吻合,形成边缘动脉弓,因此只要保留其一支 主干血管的完整性,该段肠管的血液供应是有保障的。回肠末端3~4cm范围内还 有回盲皱襞附着,可谓双重系膜供血,血运更有保障。 2.2.3 对回盲瓣障碍作用的看法:回盲瓣的阻碍作用是担心吻合口瘘的另一 因素。而实际上回盲瓣的启闭并不只受肠内化学性质的支配,还受肠腔内物理因 素的调解,如食糜越稀,通过回盲瓣越容易,回结肠压力差越大,回盲瓣越容易 开放。 2.2.4 采取小厂对端吻合,其口径与管壁厚薄基本一致。修复能力强,吻合 快,菌株少,不易感染。缩短了因切除回盲部所需用的手术时间,避免了因旷置 升结肠、小肠横结肠捷径吻合所致的消化吸收功能不全。 参考文献 1.邸荣庆.短肠综合征及其处理.实用外科杂志,1985;5(1):3。 2.胡延泽.短肠综合征及其治疗问题.实用外科杂志,1988;8(11):607. 3.刘泉明,等.恢复回肠末端肠道连续性的探讨.湖南医学,1986;3(4): 215 4.黎有典,等. 保留回肠部吻合术.实用外科杂志,1986;6(6):335. 5.龚德生.广泛小肠切除后短肠综合征治疗.实用外科杂志,1985;5(3): 85 急性有机磷农药中毒死亡48例分析 吕宪亭 主题词 有机磷化合物/中毒;中毒/治疗 现将我院自1986年/1995年收治的急性有机磷农药中毒48例死亡病例, 死因 分析如下。 1 临床资料 本组男11例,女37例,最小年龄16岁,最大年龄68岁。48例均为口服中毒, 服毒原因均为自杀。服毒种类及服毒量:DDVP19例,乐果中毒25例,马拉硫磷中 毒3例,1605中毒1例。服毒最低量20ml,最大量250ml,多数在30ml~100ml之间。 服毒后入院时间:0.5h内入院者8例,0.5h~2h入院者34例,2h~3h入院者4例, 3h以上入院者2例。诊断依据及分级:按《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1] 为准。 中度7例,重度41例。全部病例均给洗胃、应用阿托品及解磷啶、输液、 利尿,部分病例给予导泄。 2 讨论 2.1 洗胃不彻底 洗胃使抢救有机磷农药中毒成功的关键措施之一。 洗胃 是否及时、彻底;方法是否得当,是直接影响预后的重要因素。过去认为,服毒 超过6h, 胃已排空,不再考虑洗胃。但临床实践证明,部分中毒者,24h后仍能 从胃液中抽出毒物成份。因此,对中、重度中毒患者,不论时间长短,均应洗胃。 对重度或疑有重吸收者,应行二次洗胃[2] 。本组全部给予一次洗胃,但反跳仍 较多,可能与洗胃不彻底及方法不当有关。 2.2 阿托品应用不当及反跳 早期、 迅速、足量应用阿托品,使其尽快达 到阿托品化,是抢救成功的另一关键措施。本组19例死于肺水肿,且均在入院1h 内发生,提示阿托品用量不足,以至于不能有效控制支气管内大量分泌物,造成 呼吸衰竭及闭塞。本组21例死于反跳[3] ,是造成死亡的另一主要原因。引起反 跳的因素较多,就本组资料分析,主要有以下几点:①阿托品维持量不足,间隔 时间过长, 停药过早。本组有6例患者,于意识转清后,阿托品减量维持,分别 于2h~6h后出现反跳症状,病情恶化。另一患者于病情好转后,自动离院,未再 应有阿托品, 10h后,病情恶化而再次入院。②洗胃不彻底或方法不当,造成重 吸收。 本组2例患者经一次洗胃后,分别于24h、48h后呕吐物中及呼气中仍可闻 及农药气味,未再行二次洗胃。③未熟练掌握各种有机磷农药的特性,以及各种 毒物在体内代谢后的毒性转变。④对反跳认识不足。本组2例患者,病情好转后, 又出现出汗、恶心、腹痛等反跳先兆,但未引起值班医师警惕,病情加重,虽经 积极抢救,仍因呼吸衰竭而死亡。⑤机体受到中毒的打击,使抗病力、应激力下 降,给发跳提供了条件。尤其是原有心肝、肾等疾患,更易发生反跳。 2.3 对不同种类毒物的毒性特点认识不足 本组病例以DDVP中毒发病急、 中毒症状出现早、早期死亡率高,但反跳少。乐果中毒发病相对较缓,但反跳率 高。据报道:乐果吸收后,在肝细胞内微粒氧化酶系统作用下,可氧化成“氧化 乐果”,其毒性比乐果强300倍~600倍[4] ,并储存于胆囊中,当进食等使胆囊 收缩时,毒物随胆汁排入小肠加速重吸收,出现更严重的中毒。这可能是乐果中 毒易发生反跳的一个重要因素。其他毒物,本组病例少,无法分析。 2.4 解磷啶的应用问题 解磷啶应早期、 足量使用,但应严格掌握指征。 因其能使神经、肌肉接头处极化,过快、过多的使用,有轻度抑制胆硷脂酶活力 的危险,解磷啶可与中毒酶或有机磷形成毒性更强的磷酰肟[5] 。本组应用解磷 啶3d~7d, 用量为6g~32g。日最大量7.5g。推测本组少数恶化病例,可能与解 磷啶使用不当有一定关系。 参考文献 [1] 中国人民解放军总后勤部卫生部编.临床疾病诊断依据治愈好转标准。人 民军医出版社,第1版。1987;4:251~252 [2] 刘沛泽. 急性有机磷农药经口中毒的洗胃问题。实用内科杂志,1985;5 (11):569 [3] 许发茂. 防治急性有机磷农药中毒反跳的一些问题. 新医学, 1986;17 (10):508 [4] 张慈禄.有机磷农药中毒与急救.中级医刊,1984;9:9 [5] 曾繁忠.有机磷农药中毒抗毒药物的应用.实用内科杂志,1985;5(11): 619 经期诸痛证的辩证施治 淄博市博山区中医院 宗起鹏 冯连斌 健康女子,十四岁左右,月经开始来潮,以后有规律的一月一次,称之为月 经,直到十九岁左右为止。月经的产生,是脏腑、经络、气血作用于胞宫的正常 生理现象。《素问.上古天真论》说:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛, 月事以时下”,阐明了月经的产生机理。如在经期或行经前后,为情志所伤,起 居不慎或六淫所侵,出现小腹疼痛,或经行头痛、身痛、乳房胀痛等证为“经期 诸痛证”。临床需诸一进行辩证施治。 一、痛经 系指妇女有经期或行经前后感到腹痛,以小腹为甚或痛至腰骶,甚者剧痛难 忍,可见昏厥者,称为“痛经”,亦称“经行腹痛”。以青年妇女居多。其发病 机理主要是在这个期间受到致病因素的影响,导致冲任瘀阻或寒凝经脉,使气血 运行不畅,胞宫经血流通受碍,以致“不通则痛”;或冲任、胞宫失于濡养,不 荣而痛。临床上常见有气滞血瘀,寒凝胞中,湿热下注,气血虚弱,肝肾虚损等 证候。因本病多为气滞血瘀、寒湿凝滞、血热瘀结、气血虚弱、肝肾亏损等所致, 临床特征是经行小腹疼痛,伴随月经周期而发作,故在辩证施治时,首先当识别 痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度,结合月经期,量、 色、质及兼证、舌脉,并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。一般痛在经前、 经期多属实;痛在经后多属虚。疼痛剧烈拒按多属实;隐隐作痛喜揉喜按多属虚。 得热痛减多为气滞。绞痛、冷痛者属寒;灼痛者属热。痛在两侧少腹病多在肝, 痛连腰际病多在肾。 痛经的治疗原则,以调理冲任气血为主。又须根据不同的证候,或行气,或 活血,或散寒,或清热,或补虚,或泻实。治法分两步;月经期调血止痛以治标; 平时辨证求因而治本。同时,又宜结合素体情况,或调肝、或益肾、或扶脾,使 之气顺血和,冲任流通,经血畅行则痛可愈。 1、气郁血瘀 主证为:经前一二日或月经期小腹胀痛,拒按,或伴胸胁乳房作胀,或经量 少,或经行不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减,经净疼痛消失。舌紫黯或有 瘀点脉弦或弦滑。 证析:肝司血海,又主疏泄,肝气条达,则血海通调。因情志拂郁,冲任气 血郁滞,气血流行欠畅通,故经前一二日或经期少腹胀痛、拒按,或经量少或行 而不畅。经血瘀滞故危黯有块。血块排出,瘀滞减轻,气血暂通,故疼痛缓解。 瘀滞随经血而外泄,故经后疼痛自消。若郁滞之因未除,则于下次月经周期又复 发作。舌紫黯有瘀点,脉弦,为瘀滞之征。 治法:理气活血,化瘀止痛 方药:逍遥散加减 柴胡 当归 白芍 云苓 乌药 香附 枳壳 元胡 甘草 方中柴胡舒肝解郁;当归养血活血调经;白芍柔肝甘草缓急以止痛;云苓健 脾;乌药、香附、枳壳理气解郁,元胡活备化瘀止痛。气行则血行、血行瘀则化, 气顺血调则痛疼自止。 加减:少腹冷痛加艾叶 吴茱萸;腹痛经量少排出不畅加丹参、益母草;胸 闷食少,为肝郁伐脾,加炒白术、陈皮。 2、气滞血瘀 主证:经量少,腹痛,经期痛重于胀,痛如刀割,下血块痛减,色紫黑有血 块,舌质暗有瘀斑,脉沉迟。 证析:此系气滞血瘀重型,故诸症均重。 治法:行气活血,化瘀止痛。 方药:桃红四物汤加减 当归 川芎 赤芍 香附 桃仁 红花 元胡 牛膝 方中当归、川芎、赤芍活血化瘀,香附理气止痛,桃仁、红花、元胡活血化 瘀止痛,牛膝引经下行。 加减:腹痛重加五灵脂,生蒲黄。 3、湿热瘀结 主证:经前小腹疼痛拒按,有灼热感,或伴腰胝胀痛;或平时少腹时痛,经 来疼痛加剧。低热起伏,经色黯红,质稠有块,带下黄稠,小便短黄,舌红苔黄 而腻,脉弦数或濡数。 证析:外感或内蕴湿热之邪,犯及下焦,盘踞冲任、胞中,经前血海气血充 盈,湿热与血胶结,故下腹疼痛拒按,或痛连腰骶,或小腹灼热。湿热缠绵,故 低热起伏,或平时小腹亦痛。经色黯红有块,瘀热扰血所致。湿热留连冲任,要 吸月经失调,湿热壅遏下焦,故带下异常,小便短黄。舌红苔黄而腻,脉弦数, 均为湿热之象。 治法:清热除湿,化瘀止痛 方药:清热调血汤加减 丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 元胡 本方以丹皮清热凉血化瘀;生地清热凉血;黄连血热解毒,燥湿;当归、白 芍养血和血;川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀;香附、元胡调气止痛。全方清 热化瘀,理气调血。 4、气血虚弱 主证:经期或经后,小腹隐疼,按之则减,面色苍白,语言低微,身倦乏力, 心跳气短,食欲减退,月经量少,色淡质稀,舌淡,苔薄白,脉细弱。 证析:气血虚弱,血海不足,胞脉失养故小腹陷疼,得按则减。气血两虚则 面色苍白,精神倦怠,语言低微,心跳气短,食欲减嫁,经量少,色淡质清稀。 舌淡、苔薄白,脉虚细亦是气血俱虚之象。 治法:补气养血,调经止痛 方药:八珍益母丸加减 当归 川芎 白芍 益母草 人参 黄芪 熟地 香附 元胡 方中当归、川芎、白芍养血活血;人参、黄芪补气;熟地、益母草养血调经; 香附、元胡理气止痛。 加减:证见胁痛、乳胀、小腹胀痛,上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。 血虚甚,证见头晕、心悸、眠差者,加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚,证见腰 竣酸软者,加菟丝子、续断、杜仲。 5、寒湿凝滞 主证:经前或经期小腹发冷,按之痛重,经少,色黑有块,四肝以发凉,便 溏,舌边紫,苔白腻,脉沉紧。 证析:寒湿伤及下焦,客于胞宫,血被寒滞,运行不畅,故经量少,色不鲜 有块,小腹冷痛;四肢发凉,便溏,苔白腻,舌边紫,脉沉紧,为寒湿内闭,气 血瘀滞之象。 治法:湿散寒湿,化瘀止痛 方药:艾附暖宫汤加减 艾叶 香附 当归 川芎 赤芍 吴茱萸 元胡 小茴香 方中艾叶苦燥辛散,芳香而温,以温气血及经脉,逐寒湿而止痛;当归、川 芎、赤芍活血化瘀;小茴香、吴茱萸经散寒,寒去则湿解;元胡、香附理气止痛。 6、肝肾亏损 主证:经行后一二日内小腹绵绵作痛,腰部酸胀,经色黯淡,量少,质稀薄, 或有潮热,或耳鸣,脉细弱,苔薄白或薄黄。 证析:肝肾不足或亏损,冲任俱虚,血海空虚,胞脉失其濡养,故经后小腹 痛绵绵,经量少而色黯淡,质稀薄。肾虚故腰酸耳鸣。阴虚生内热,可见潮热, 苔薄黄。脉细弱为精血有亏之象。 治法:益肾养肝止痛 方药:调肝汤 当归 白芍 山茱萸 巴戟 阿胶 山药 甘草 方中当归、白芍养血柔肝,山茱萸益精气养肝肾,巴戟温肾益冲任,阿胶滋 阴益血,山药健脾补中。 加减;痛及腰胝中续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛,乃挟肝郁所致,宜 佐以调气,加川楝子、元胡,或加小茴香、郁金等。 二、经行乳房胀痛 每于行经前或正值经期、经后,出现乳房作胀,或乳头胀痒疼痛,甚至不能 触衣者,称“经行乳房胀痛”。本病多由七情内伤、肝气郁结,气血运行不畅, 脉络欠通,或因肝肾精血不足,经脉失于濡养所致。 1、肝气郁结 主证:经前乳房痒作痛,胸闷胁胀,精神抑郁,时叹息,苔薄白,脉弦。 主析:郁结伤肝,肝失条达,经行阴血下注冲任,冲脉隶于阳明而附于肝、 乳头属肝,乳房属胃,肝气失疏,乳络不畅,遂致经行乳房胀痛。胸闷胁胀,肝 郁无不舒,则精神抑郁,时叹息。苔薄白,脉弦为肝郁之象。 方药:柴胡疏肝汤加减 柴胡 枳壳 芍药 川芎 香附 陈皮 甘草 云苓 方中柴胡、香附疏肝解郁,枳壳、陈皮行气,川芎活血,茯苓健脾散结;芍 药、甘草缓急止痛,使肝气得舒,枢机得运,则乳胀自愈。 加减:若乳房胀硬、结节成块者,则加夏枯草、王不留以通络散结。如心烦 易怒,口苦咽干,尿黄便艰,舌苔薄黄,脉弦数者,乃肝郁化热之象。治以疏肝 清热,方用丹栀逍遥散。 2、肝肾阴虚 主证:经行或经后两乳作胀,腰膝酸软,两目干涩,咽干口燥,五心烦热, 舌红少苔,脉细数。 证析:素体阴虚,或久病失血伤津,经行则阴血愈虚,肝肾精血益感不足, 乳络失于濡养,因而经行乳房胀痛。肝开窍于目,肝肾精血不足,则腰膝酸软, 两目干涩。阴津不足,津液不能上承咽喉,则口燥咽干。阴虚不能敛阳,故五心 烦热。舌红少苔,脉细数,为肝肾阴虚之象。 治法:滋肾养肝 方药:一贯煎 沙参 麦冬 当归 生地 川楝子 枸杞子 本方乃于滋养肝肾药中,少加疏肝利气之川楝子组成,以使肝体得养,气机 条达,则乳胀自除。 三、经行头痛 每逢经期,或行经前后,出现以头痛为主证者,称为“经行头痛”。 本病主要是气血为病。若素体血虚,经行时益感不足,血不上荣,或因瘀血 内阻,络脉不通,或因情志内伤,气郁化火,皆可导致本病。 1、血虚 主证:经期或经后,头晕头痛,心悸少寐,神疲乏力,舌淡苔薄,脉虚细。 证析:因素体血虚,化源不足,或大病久病,长期慢性失血,遇经行则血愈 虚,血不上荣,故头晕头痛。血不养心,则心悸少寐,神疲乏力。舌淡苔薄,脉 虚细,乃为血虚之候。 治法:养血补气 方药:八珍汤 当归 川芎 白芍 熟地 人参 白术 茯苓 炙甘草 方中当归、川芎、白芍养血和血;熟地、枸杞、首乌养肝血,兹肾精;人参、 白术、炙甘草益气健脾;茯苓健脾宁心安神。全方有养血益气之功,使气旺血足, 自无经行头痛之疾。 2、血瘀 主证:每逢经前、经期头痛剧烈。经色紫黯有块,伴小腹疼痛拒按,舌黯或 尖边有瘀点,脉细涩或弦涩。 证析:因情怀不畅,肝失条达,气机不宣,血行不畅,经行时气血下注于胞, 瘀血内停,络脉不通,则每逢经行瘀随血动,欲行不得,故头痛剧烈。血阻于胞, 则经色紫黯有块,小腹疼痛、拒按。舌黯或尖边有瘀点,脉细涩或弦涩,均为血 流欠通,气行不畅之象。 治法:调气活血,化瘀通络 方药:通窍活血汤 赤芍 川芎桃仁 红花 麝香 生姜 红枣 方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分,以行血中之滞,化瘀通络;取麝香 香窜以通上下之气,气通则血活;姜、枣以调和营卫。共奏调气活血,化瘀通络 之功。