1979年4月,医院根据卫生部部长钱信忠“关于按客观经济规律用管理企业的办法,来加强医药卫生工作管理”的讲话精神,向省卫生厅提出《关于进行基本工资和奖励制度试点的请示》后,先在洗衣房试点,将洗衣工18人减至12人,拿出减下6人工资的 2/5 作为奖金,按照劳动纪律、完成任务的质量、数量每月评分发放奖金。
1980年8月,根据省卫生厅、省财政厅《关于加强医院经济管理工作的意见》,结合医院的实际情况,制定了《关于加强经济管理的试行方案》,探索用经济手段达到提高医疗、教学、科研质量的目的,对各科室的任务指标、质量要求、经济收入、消耗定额等均作出规定,提出了考核和经济管理的办法。
1982年7月,洗衣房在基本工资加奖励试点的基础上,实行超定额提成试点。
1983年4月,在洗衣房、职工食堂开展承包责任制试点,并扩大到临床医技科室试点。
先在口腔科民主选举改革领导小组,制定“岗位责任制”,实行超定额提成的奖励制度。减少了门诊医师2人,完成工作量35964人次,比1982年增长26%。病房9张床收治病人177人次,比1982年多收治28人次,做手术229例,比1982年多做46例,提高了医疗质量,减少了复诊率。如门诊治疗牙体病由原来复诊7~8次减到1~3次,一次修复口腔缺跨越百年——青岛大学医学院附属医院志(1898—2008)损及额瓣修复口腔缺损手术达国内先进水平。1983年口腔科业务收入22275.15元,比1982 年的13988.55元增长59%,消耗由1982年的3028.80元,降到1983年的1996.10元。口腔科改革试点的成功经验引起了业务科室的关注,大家自发去口腔科门诊学习,从而加快了全院的改革步伐。
1985 年遵照国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》及省卫生工作会议精神,在总结改革试点经验的基础上,加快了改革步伐。
1985年3月,根据省卫生工作会议精神,医院体制由党委领导下的院长分工负责制改为院长负责制,党政明确分工,院长负责业务技术、人事、财务、行政管理工作,党委主要抓党的建设,做好思想政治工作,监督保证党和国家的方针政策的贯彻执行。科室实行科主任负责制,党支部起监督保证作用。调整了院、科两级领导干部,把一大批年富力强的知识分子提拔到领导岗位,院领导班子平均年龄57.5岁下降到49.1岁,大专以上学历由原 50%提高到 85.7%,业务科室主任平均年龄由原50.79岁下降至46.60岁,大学毕业的占97%,行政科室负责人平均年龄53.1岁下降到47.6岁,大专以上学历由33.3%提高到50%。
1985年6月,成立了改革领导小组,高绪孟(院长)任组长,王玉翠(党委副书记)、刘世奎任副组长,刘世奎兼任改革办公室负责人,并制定《医院管理改革试行草案》,经省卫生厅批准后于7月份在全院逐步展开。
1985年7~12月,选择了11个科室进行“双超(任务、收入)计劳补贴岗位责任制”,进行五定(任务、消耗、收入、质量和管理),同时制定了宏观质控标准和考核标准。
1986~1987年,临床24个科室实行“双超”,收款处、挂号处、住院处、门诊化验室实行“计件责任制”,行政、后勤实行“岗位责任制”。尔后,洗衣房也实行计件承包核算。
1988~1989年,实行“双包一挂承包经营责任制”,即包医院下达的指令性任务,包上交定额,奖金挂档。选定放射科、口腔科进行承包试点,于1988年3月1日签订协议书,以医疗质量、精神文明建设为硬指标,提出承包要求及内容,制定了奖惩条例及分配原则。
至1988年8月有32个科室和单位全部推行承包经营责任制,医院建立了承包论证小组,对申请承包的科室作了多方面论证,院长向承包科室投标、授权,加强对承包科室的宏观控制,承包形式分为综合定额与计件定额两种。8月份与去年同期相比,出院人次提高13.5%,收入提高50.1%,各科室扩大新服务项目30余项,开展新技术 20 余项。
1988年9月,池兆美、安农任改革办公室副主任。1991年3月,池兆美任主任。
1989~1992年6月,实行“承包经营管理责任制”,共五项内容,即文明服务,任务质量、经济、管理、质控等指标。与临床科室签订了协议书。
1991年下半年,为了调动医护人员的积极性,充分利用现有卫生资源,扩大了医疗服务,开展了业余服务。
1992年3月,调整改革领导小组,组长为高绪孟,副组长为苗志敏、夏青忱、池兆美,办公室主任为池兆美(兼),副主任为杨士进(兼)。
1992年7月,实行“综合目标管理责任制”,包括政治思想、文明服务、任务、服务质量、人才培养、教学研究、卫生秩序、科学管理、安全保卫、经济管理等十项目标。之后,又完善了分配制度,在“综合目标管理责任制”的基础上,经济指标改为大收减大支,余额按比例下篇 医院管理与改革提成,上不封顶、下不包底的分配办法,解决了定编、上缴定额及业余服务的真实性问题,明显提高了社会效益与经济效益。1992年下半年与1991年相比,业务收入增加433806. 90元。职工奖金由过去的50~60元/月提高到120~140元/月。
为了控制支出,制定了“消耗物品管理规定”,各科设了物品保管员,实行了物品领用定额管理,节约了开支,收支比由原来的1:0.94降至1:0.86。
1993 年 9 月,在综合目标管理的基础上,为了体现职工在医院存在的价值,奖金分配改为大收减大支,60%发平均奖,40%为拉档次,余额部分按占全院余额的比提成。
1994年3月1日,以“青医附院发字第28号”文再次调整了医院改革领导小组组长为高绪孟,副组长为苗志敏、金志勤、宋钦和、国世忠,成员14人,办公室主任为兆美,副主任为周相玉。为了提高床位使用率,缩短病人住院天数,提高手术台利用率,实行了超定额奖励。
1994年8月,医院决定扩大卫生产业,坚定不移地走“以工助医”“以副养主”的兴办第三产业的道路,成立了第三产业领导小组,成员5人,组长为苗志敏,办公室设在改革办,池兆美兼主任。
1995 年,为了提高床位使用率,加快床位周转,确定按定额指标实行奖罚办法,每多或少出院一例病人奖或罚100元。为提高手术台利用率,定出每做一例手术提成手术费 24元,每多或少做一例手术奖或罚100元。特护费提成30%为护理人员劳务补偿。全年多做手术 282 人次,多出院555人次。开展新技术、新项目给予单列提成,全年开展新项目60项,创效益4738358.30元。
后勤科室房产科按工时承包,木油组每工时收费5元,40%提成为奖金,瓦工组每工时提成 55%为临时工工资。房产科仅临时工工资年内节约5052.25元。
1996 年,根据青岛市医疗机构实行医疗费用“总量控制,结构调整”的改革政策,医院成立了“总量控制、结构调整”领导小组,组长为高绪孟,副组长为苗志敏、杨松凯、王淑香,成员为各职能部门负责人共11人。制定了总控改革方案,定出了总控目标,在保证医疗质量的前提下,坚持社会效益第一的宗旨,不断改善医疗环境,进一步提高服务质量,满足不同层次的需要,合理检查、合理用药、合理收费,保证1996年收入在1995年的基础增长率控制在20%以内。其中药品收入年增长速度不超过15%。为确保各项指标的完成,将总控指标分解到各科室,制定了各科“效益指标”、“药品使用管理暂行规定”、“门诊用药处方值”、“病房药费占总收入比”等。由职能部门考核并与奖金挂钩。经过一年的运转,达到指标要求。
实行“总量控制、结构调整”改革后,门诊增收了诊查费3元/人次,从其中提出 20%分配给临床科室及有关科室,护理费提取20%给护理有关人员。手术费提成改为各科手术提成费均值的5%,超手术改为手术费均值的40%。对部分脏、乱、忙科室实行政策倾斜,急诊科 200 元/人·月);ICU病房200元/人·月);注射室150元/(人・月);肠道门诊5~10月200元/(人・月)。
1997年,医院重新修改了“综合目标责任制协议书”。为了按照“总控”要求达标,将各科的总收入、住院病人人均费用、药品费用占总收入之比,五库消耗占总收入之比都定入协议书中。5月2日,院长谷仁凯代表医院同45个临床、医技科室主任、38个行政部门负.跨越百年——青岛大学医学院附属医院志(1898—2008)责人签订了“九七”综合目标管理责任书。为了进一步调动手术科室的积极性,加快床位周转,超手术提成改为80%。
医院根据“国务院国发〔1985〕62号文”、“国发〔1989〕10号文”要求实行多种形式办医的精神,医院采取措施,着力发挥现有资源作用,进一步扩大医疗服务,以满足不同层次医疗保健服务的需要,缓解病人住院难,提高医院整体效益。
(1)制定了《青岛医学院附属医院关于联合办医的有关规定》;成立了以院长高绪孟为组长的联合办医管理领导小组,与23所医疗单位建立了联合体。
(2)1992年5月,成立了“青岛医学院附属医院专科分院”。
(3)为配合青岛市东部开发,1992年9月医院成立并在青岛高科园登记注册了“青岛东方医学科学发展总公司”。
(4)1992年6月成立了科技开发部。
为了规范医院的经济管理,医院于1997年取消改革办公室,改革办公室的经济管理职能归属财务处,其医疗质量管理职能由新成立的质控处承担。医院成立分配改革办公室,田立后担任办公室主任。
1998下半年,医院开始设计医院科室成本核算管理系统,在分析医院经济运行状况的前提下,出台了基于医院科室成本核算的《分配制度改革方案》,1999年2月经医院职代会通过,于1999年3月实施。
1999年,医院率先在全国实施了人事制度,分配制度,后勤管理的改革;2000年医院又实施了“五个一”工程;2002年,实施了以科室综合目标分类管理的创新,先后提出“三个有利于”以及“优质、高效、低耗”、“数字化医院管理、人性化医疗流程、高水平科技创新、低成本高效经营”的管理创新理念。2004年,基于战略的薪酬管理体系,取得了明显的经济及社会效益。通过科室成本核算与业绩评价,解决了成本和效率的问题;通过科室综合目标分类管理,解决了医院的可持续发展问题;通过基于战略的薪酬体系的建立,初步建立了提升医院核心竞争力的机制问题。目前,医院通过不断的变革与创新,已经基本构建了以医院战略为导向,以成本核算为基础、以业绩评价为依据,以科学合理的分配等激励措施为手段,以提升医院的核心竞争力为目的,基于医院战略的业绩评价与管理体系。医院的可持续发展能力及核心竞争力有了较大的提升。
医院遵循兼顾国家、医院、职工三者的利益,按照体现多劳多得,按能分配;体现质量、效率,效益优先,兼顾公平的原则,实行绩效挂钩、以质奖惩,以有利于医院可持续发展,有利于医院综合能力提高为目的,建立了以科室核算为基础,以效益评价为手段,以质量控制为依据,以系数分配为杠杆的收入分配模式。在成本核算中,医院做出以下四项规定:
一是药品收入不计入科室收入核算奖金,二是检验、检查、放射收入等不计入科室收入,三是严禁科室承包,四是严禁开单提成。在支出的管理方面,医院通过变动成本系数及定额成本,以及服务量同支出的配比制度,严格控制成本。同时医院还对有关服务量及效率等建立了控制标准,有效提高了医院的工作效率。
通过实施成本核算管理体系,医院的工作量、工作效率有了较大的提高,取得了良好的社会效益和经济效益。医院建立的成本核算与业绩评价体系的运行特征:
(1)在综合目标管理的基础上,医院的奖金发放一般是以收益为依据提取,因此必将下篇 医院管理与改革会促使科室在实际工作中不仅努力增收,更重视节约支出,这样科室从收支两个方面来加强管理,改变了科室过去只注重工作量,收入的片面倾向。实现了医院的经济管理从单纯的数量型向追求效益型转化,即实现了以效益为评价依据的转变。
(2)分配中引入的重点控制指标,规范了医院的经济行为,提高了医院的经济效益及效率。在以收益为主要评价依据的同时,还引入了重点控制指标,如药品比例、床位使用率､出院人数､定额支出等,对合理使用卫生资源,减少病人负担起到了重要作用。科室奖金同人员数量不挂钩,医院过去的奖金分配模式是先按科室的人员数量来评定,也就是说一个科室的奖金数量的多少同人员的数量有直接关系,这样科室在人员的配备上不从实际需要出发,造成人员过剩。新的分配制度在制定的过程中抛开以人员数量为依据发放奖金的思路,科室的奖金同科室的人员数量无关,科主任已开始从经济的角度和多种资源综合利用最大化考虑决策问题,实现了科室管理的根本改变。
(3)充分发挥经济管理在医院管理中的作用。医院新的分配改革方案设立九个质量控制体系,而九个质量控制体系涵盖医院经济的全部,其质控的分数直接同奖金挂钩,这对医疗质量及工作效率的提高具有重要的作用。
(4)为医院的管理决策提供依据。通过科室成本核算,医院对科室规模、床位、人员的合理配置,都有了较为详细的了解,对于科室的规模设置、科室管理、设备配置具有积极意义。医院管理者一方面鼓励提高医疗质量,使利润最大化,同按照最小成本生产一定质量医疗服务的假设是一致的。
(5)承担更多的社会责任,有效地控制病人的医疗费用。在医院的核算中,医院将药品收入,检查费收入不计入科室核算奖金,避免了由于信息不对称而导致的道德损害,有效地控制了病人的医疗费用,取得了较好的社会效益。
医院在国内首次将变动成本系数、差别工作量法等应用于医院的成本控制。在管理中,重点关注医院的成本和效率,实现对成本及效率的过程管理,医院的工作质量、医疗服务量、效率、经济效益等有了显著的提高,真正实现了优质、高效、低耗的改革目标。如1999 年医院的收入较1998年增长了24%,而支出较1998年下降了4%,2000年医院的收入较 1999 年增长了20%,而支出仅增长了5%。医院的工作效率也有了较大的提高。
2002 年,医院在1999年开始实施的三项改革的基础上,将目标管理理论及平衡计分卡管理方法有效地结合起来,提出了科室综合目标分类管理方案。
医院科室综合目标分类管理的主要内容是根据医院在一定时期的总目标,结合医院的愿景、医疗质量、经济状况、经营管理活动的特点等,将医院的总目标通过层层分解,制定科室的目标,形成一整套的指标体系,指标体系的数量选择按三档设置。医院遵循人本管理的理念,允许科室根据自己科室的医疗技术水平、科研水平、规模及发展能力,自我选择预期指标。医院将根据科室的技术水平、科研能力,规模及未来的发展潜力将科室分类进行管理。通过对科室的动态管理,激励科室及个人努力完成本部门的任务,以实现医院的总体目标。
医院科室综合目标分类管理的做法:
门诊量、出院人数、手术例数等;④工作效率指标:平均住院日、床位占用率、周转率等;⑤医疗质量指标:有关医疗及护理质量的指标;⑥学习与创新指标:科研、教学新技术应用等方面指标;⑦消费者评价指标:医德医风等方面指标;⑧科室管理与发展指标:反映科室的基础管理、人才等可持续发展能力等方面的指标。
这八类指标的标准制定,主要是参考卫生部对三级甲等医院的要求,并结合医院的实际情况和未来发展方向,同时在充分尊重科室的意见的基础上确定的。
(1)医院将科室目标管理的指标进行量化,各项指标的赋分值按其重要程度不同设置不同数值,总分为100分,同时医院对各级指标设置三个档次。科室可根据其不同的情况选择不同的档次,一档的计分比例为100%,二档的计分比例为80%,三档的计分比例为60%。
(2)按科室选择的有关指标分数,医院将科室分为A、B、C三类进行管理,即科室综合分数超过 90 分为A类科室:70~90为B类科室,低于70分的为C类科室。科室分类管理后医院在管理、投资及奖金发放等方面按不同的类别执行不同的政策。
(3)科室综合目标管理的考核,一般是按月考核,在季度及半年终了进行综合考核,考核的方法主要是采用综合评价法及主成分分析评价法,包括对科室横向及纵向评价,横向是指对科室之间的评价,纵向是对科室自身发展状况的评价。
(4)对于重点关键指标,如重大抢救、科研成果、经济效益等方面的指标医院设置加分内容。同时,实施重点指标否决制。
(5)评价与奖惩:凡是选择指标综合分值为C类的科室,不论考核分数高低,其最终考核评价的类别最高为次B,即介于B与C类之间;选择指标综合分值为B类的科室,其最终考核评价的类别最高为次A,即介于BA之间;科室选择综合分值为A类的科室,可按实际考核的分数参与医院的综合评价。
(6)医院由质控处每月对科室完成情况进行评价,并及时将考核、评价的情况反馈给有关科室。达到A类的科室,其奖金的提成比例在原有基础上增长2%;B类科室奖金的提成比例不变;C类科室奖金提取比例系数比原有提成比例下降2%。同时医院在发放奖金时每月扣发10%,留待年终综合评定时发放。假如科室能全面完成年度指标,则将 10%部分全部发放给科室,对于完不成全年任务的则不予发放。另外,医院还根据综合目标考核的内容设立了经济效益、科研教学、医疗质量、护理质量、医德医风等单项奖,在年终根据科室的完成情况,通过考核评价来发放。
(7)医院对全年考核完成A类的科室,将在下一年度的科研、医疗、人才、设备等方面给予积极的支持;对于B类科室将鼓励其力争升为A类;对C类科室将对其存在的问题进行全面分析,并及时反馈给科室,指出其努力的方向。同时医院将科室的综合评价结果作为科主任聘用的重要参考依据。
下篇 医院管理与改革医院实施的科室综合目标分类管理的特点:一是将科室分为A、B、C三类进行综合管理,体现了人性化的管理理念;二是在制定考核指标及考核时,注重将医院财务指标同非财务指标有效地结合起来;三是科室综合目标分类综合管理有利于发挥团队精神,增强科室凝聚力;四是有利于科室的单元化建设,有利于充分调动科室及员工的积极性,较好地解决了科室的可持续发展问题。
但是科室综合目标分类管理中有关指标考核指标赋分权重、综合考核评价等问题尚须进一步探讨和完善。
医院通过成本核算解决了医院的效率及成本问题;通过科室综合目标分类管理解决了科室管理及医院的可持续发展问题。但是面临的一个重要的问题是如何提升医院的核心竞争力。在核心竞争力的打造方面,人的因素是极为重要的。因此,如何调动员工的积极性和创造性是医院在构建业绩管理系统中必须关注的问题。公平合理的分配制度是充分调动员工积极性的有效途径,基于这样的考虑,2004年,医院实施了基于战略的薪酬管理体系。
医院作为省级综合性教学医院,具有较强的医疗、科研、教学能力。2000 年医院被定为省级医院改革试点单位。在推行科室成本核算、科室综合目标分类管理的基础上,医院自2003 年初,按照卫生部、省卫生厅的有关卫生改革文件精神,开始对中国医院薪酬制度进行研究,并以医院为例,在分析医院原有薪酬体系的基础上,进行新的薪酬体系的研究和设计,努力寻找一套对中国医院特別是国有非营利医院在激烈的市场中获得竞争优势的具有普遍意义的薪酬体系。目前医院新的薪酬体系已运行三年时间,取得了明显的效果。
在医院薪酬体系的设计中,医院遵循社会科学研究的一般方法:定性研究与定量分析相结合,从以下五个方面对医院的薪酬体系进行了再设计:①以薪酬的基本理论为基础,对薪酬及其本质、特点、功能、影响因素,基本形式及薪酬设计的基本原则做全面的界定和研究。②对青医附院现有的薪酬体系进行剖析,提出中国现阶医院薪酬系统及管理存在的问题,并指出其对医院经济和社会效益、医疗质量、工作效率、医疗技术的重要影响。
探讨影响医院薪酬系统的内外环境因素,以及医院薪酬的定量分析。④结合医院的现实及医疗市场的状况,对青医附院的薪酬体系进行重新设计并组织实施。⑤对医院新的薪酬体系运行情况进行全面的分析和评估,对医院薪酬改革的风险进行分析并提出薪酬体系的适应性及保证条件。
在医院薪酬的设计中,贯彻公平原则、竞争原则、激励原则、经济原则、合法原则､战略性原则。在职位分析中,根据医院的具体情况,将全部专业技术人员分为五层:A、B、C、D、E,分别对应正高职、副高职、中级、师级、士级管理人员也按照管理幅度分成五层,在专业技术层级中,A分为A1、A2、A3,B分为B1、B2、B3,C分为C1、C2,D分为D1、D2,E分为 E1、E2。医院的整个岗位分为五层 12 级。同时在每一个级中又分为6个子级,全院共计 72 个子级,医院专业技术人员及管理人员上岗每三年为一个循环周期,实行动态管理。
医院的岗位评价是根据付酬因素,对每个岗位包含的内容进行相互比较和科学评估。评估的方法采用ORC职位分析法,着重从知识技能、岗位复杂程度、岗位责任、人际关系、管理幅度､操作技能、科研创新、工作环境八个方面进行评估。在评估对象的选择上,既评估跨越百年——青岛大学医学院附属医院志(1898—2008)医院学科又评估岗位。在学科评估中,将学科分成A、B、C三类进行评估,并将各科室及岗位分值与预先设定的薪酬等级一一对应。医院薪酬的结构内容为岗位工资、绩效工资、福利等。从医院总体来讲,医院根据经营状况及未来发展,确定最高及最低薪酬水平,所设计的薪酬差距为5倍。薪酬的构成为基本工资(岗位等)40%,绩效工资 60%。在不同的薪酬模式中,其上述薪酬的各项构成比例不同。医院薪酬涨幅主要是通过对过去一年或一定时间医院的经营业绩,进行综合评定,合理确定薪酬及变动幅度(包括正增长、不变或负增长)。医院涨幅工资的变动幅度控制在2%~10%(以岗位变动为主)。业绩管理与考核:绩效考核与管理主要是为员工的绩效工资、奖金及岗位工资的评价考核提供科学的依据及准则,确保医院薪酬系统的公平性和公正性,充分调动员工的积极性和创造性。绩效考核的内容为财务及非财务指标,即医疗收入、医疗支出、医疗质量、工作量、科研教学、创新、消费者评价、工作效率等指标,并将考核指标同医院的战略目标联系起来。在考核的形式上实行对科室及对个人考核的复合性考核。医院根据薪酬的适用范围制定各科室及各级人员的考核内容及标准,医院根据考核及测评的业绩情况发放绩效工奖金及岗位工资。
医院薪酬设计的约束条件:工资支出比率40%(不含药品支出)、工资支出收入比率21%、营业边际比率0.1。医院薪酬设计考虑的主要因素为医院经济状况、医院的可持续发展、竞争性、行业水平、政策性影响。医院薪酬管理实施的有效条件,即科学合理的人员编制、有效的管理架构、科学的测评体系、科学的管理、良好的时机选择。
到目前为止,医院的薪酬体系已运行了三年,取得了明显的效果,员工的积极性空前提高。医院的薪酬体系具有以下特点:
(1)整个方案构造清楚,可操作性强。
(2)薪酬水平领先于市场水平,同医院在山东省所处的地位相当,有利于吸引和留住优秀专业人员。
(3)医院的薪酬结构设计采用了高弹性的模式,改变了过去薪酬激励功能弱化的现象,有利于调动员工的积极性和创造性。
(4)在薪酬岗位的设计中,我们将科室进行分类,个人的岗位薪酬同科室学科发展水平相结合,可以充分发挥团队作用,适合现代医院发展的要求。同时我们在护理岗位的设计中采用复合型岗位设计,体现了护理岗位的工作特点,能有效激励护理人员到脏、累､差的科室竞争上岗。
(5)绩效工资比例占薪酬总量的60%,并将财务指标、消费者评价指标、医疗质量指标、科研创新指标融入考核体系中,可以有效激励科室及个人。
(6)新的薪酬体系规定了薪酬的增资条件,即员工薪酬水平的调整基于医院效益状况,可以选择减薪、不变或增资三种情况,将医院的增资机制同医院的经营状况有效结合起来。
(7)员工的人力资本价值得到应有的认可和尊重,有效地解决了分配的平均主义及大锅饭现象。
医院的薪酬管理是一项极为复杂的系统工程,薪酬管理对医院的发展具有极其重要的作用,随着薪酬方案的实施,对医院的发展会起到越来越积极的作用。
下篇 医院管理与改革而基于战略的薪酬体系则着眼于如何提升医院的核心竞争力,如何实现医院的愿景及发展战略问题。目前,医院已经建立了较为完善的业绩评价与管理系统,医院的医疗质量、技术水平、科研能力、经济效益等有了较快的发展。
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