山东地情档案 AI 原始文本 文章：二、主要职责 资料库：青岛大学医学院附属医院志 章节：第一章 党政管理 导航链接： 首页：https://shandong-chorography.org/ 根目录：https://shandong-chorography.org/toc.md 资料库：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/ 资料库目录：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/toc.md 章节：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/section/32/ 章节目录：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/section/32/toc.md 网页版本：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/section/32/article/391/ 本 TXT：https://shandong-chorography.org/database/qingdao-affiliated-hospital/section/32/article/391/index.txt ===== 原始正文（以下内容未经加工） =====

质控处的基本职能是依据相关规定对医院各项工作实行全面质控管理。从最初的《青医附院质量控制方案》到《青岛大学医学院附属医院质量监控体系》发展到目前的《科室分类综合目标管理》,从单纯的全面质量管理到目前包含效率效益指标的综合性全面管理,16年来,医院全面质量管理工作得到长足的发展。

三､主要工作(一)1992年3月~1998年6月1992年3月,改革办公室改为质控科,并出台《青医附院质量控制方案》,该方案制定了质量控制及考核办法,形成了医院的质控网。各科有质量控制小组,按质控方案八项内容(医德医风､服务质量、人才培养、教学、科研、卫生、计划生育、安全保卫、经济等指标)对全院各部门及临床科室实行全面质量控制。建立了质量控制管理的各项规章制度,强化了质量控制职能。除对医疗、急救、护理、感染、病案等进行质控外,增加了对党务系统、行. 500 •下篇 医院管理与改革政管理及总务后勤各项工作的质量控制职能。

(二)1998年7月~2000年3月1998年7月,本部门和院其他主要职能部门一起由质控科改为质控处,工作职责也由负责改革、奖金核算改为全面质量管理。在这一职能转换时期,主要是向兄弟单位学习,借鉴经验,建章立制,制定一系列规章制度,以满足新的工作职能需要。

  1. 初步完成由改革、奖金核算向全面质量管理的职能转化,主要承担任务为负责实施全面质量管理和新技术新项目审批管理。
  1. 1998 年8月完成了《青岛大学医学院附属医院质量监控体系》的编制印刷。该体系以“三甲”标准和上级颁发的相关文件精神为依据,结合医院实际情况制定每个环节、岗位的各项工作质量指标。内含医德医风、机关、医疗、护理、门诊医技、感染、劳动纪律、环境卫生、科研教学九大质量控制系列,体现全面质量管理。各职能部门各负其责,做到纵向管理有章可循,量化考核标准可依,每一个岗位每一个环节都有质量标准和质控措施,为以后的各项改革奠定了基础。
  1. 初步建立院、主管职能部门,科室三级质控管理网络。
  1. 将全面质量管理付诸实施,开始每月一度的考核,并将考核结果和奖金挂钩,同时向科室反馈后并督促整改。

5、完成了145 项新技术新项目的审批,为医疗质量的持续性提高提供了先进的技术支持,有力促进了医院医疗事业的发展。

(三)2000年3月~2002年4月这一时期,质控处规模得以拓展,感染管理科、统计信息科被划归到本处,职能范围加大。全面质量管理得以进一步铺开和深化,各项工作的检查和信息反馈、整改都更加规范。

  1. 2000 年6月完成《青岛大学医学院附属医院质量监控体系》的修订工作。在原来9大体系的基础上增补后勤管理、设备管理和科研管理三大体系,使医院的监控体系完善为涵盖全院医疗、护理、医技、机关、总务后勤在内的十二大监控体系。
  1. 全面启动实施十二大监控体系的考核。
  1. 进一步建立和完善了质控意见反馈机制,坚持质量的持续性改进。
  1. 2002 年参与完成《科室分类综合目标管理责任书》的编制。

(四)2002年4月~2006年4月这是医院质控工作取得跨越式发展和充分发挥作用的一段时期。在这一时期,质控工作水平和质控影响力均大幅度提高。

  1. 2002 年4月完成《科室分类综合目标管理责任书》的签署。2002年4月1日院长分别与 47 个临床、医技科室科主任签署了《科室分类综合目标管理责任书》,5月份科室分类综合目标考核正式启动。科室分类综合目标管理除涵盖全部质量指标外,还引入了工作量和工作效益指标,以便更科学更全面地实施质量管理。
  1. 2002 年始,每年组织两次科室综合目标责任管理工作检查,并将结果,整改措施及相关要求向全院通报。每半年综合检查结果评出“优胜科室”和质量“单项奖”,并为每年的“十佳科室”评定提供依据。通过上述形式对全院各科进行综合评定,奖优罚劣,有效地501•

跨越百年——青岛大学医学院附属医院志(1898—2008)促进了医院的发展。

  1. 2002年7月创办《青医附院质量控制信息》。为严肃质量考核,及时将质量检查考核中发现的问题实事求是地反馈给各科室,以防范医疗事故及医疗纠纷的发生,创办了内部交流资料《青医附院质量控制信息》,将每年两度的工作大检查情况向全院进行全面翔实的通报。
  1. 专项质量检查。2002年9月份和11月份分别组织了科室制度建设及病历书写质量专项检查,2003年8月组织了申请单书写质量专项检查。
  1. 2002 年9月建立质量管理信息网络,创办医院第一份内部刊物《信息之窗》。至2006年4月共编发13期,文稿约350余篇。
  1. 2003年6月与新建科室风湿免疫科、健康体检中心、神经功能检查科、内窥镜室､介入放射科、药厂、药库等,以及独立单元如内、外、急诊门诊、儿保门诊、医保门诊、资深门诊、小儿及成人注射室等共计26个科室或部门签署第二批《科室分类综合目标管理责任书》,并针对不同特点撰写了《科室分类综合目标管理实施意见补充说明》,使其顺利实施运行。至此,医院临床及医技科室全部纳入质量考核体系,覆盖率达100%,考核率达100%。
  1. 2004年3月完成第二轮《科室分类综合目标管理责任书》的编制及签署,出台《第二轮科室分类综合目标管理考核实施意见》。在《第二轮科室分类综合目标管理考核实施意见》中,对调整原则以及调整依据、考核期限、考核单位设置、指标分类结构说明、科室分类依据、考核的具体实施及要求,以及考核评定原则、考核结果的应用等做了全面具体的说明,是科室分类综合目标管理实施的指导性文件。
  1. 2004 年 4 月完成五年学科评估工作。按照医院的统一部署,2004年上半年成功组织了医院首次学科评估工作。学科评估涉及医疗教学质量、学术水平、经济效益、学科管理和文化建设等。通过这次学科评估,形成了一整套能够概括并全面反映近五年来科室发展的动静态资料,从临床到科教,从数量到质量,从人才梯队建设到设备配置,从科室管理到经营状况,资料客观、具体、翔实,弥足珍贵,为医院及科室领导全面客观地了解目前各学科综合实力、人、财、物等资源配置状况,为将来的医院等级评审摸清了“家底”,进一步明确了科室发展目标,也为医院的绩效考核提供了依据。
  1. 2005 年 3 月完成海阳分院《科室分类综合目标管理责任书》的编制及签署。按照医院统一安排,和有关职能部处一起,在充分调研的基础上,制定并由院领导与海阳分院签订了《海阳分院综合目标管理责任书》。同时指导帮助海阳分院制定了相应实施细则,已于2005年3月顺利实施。目前海阳分院综合目标管理和相应实施细则正在运行中不断完善。实践证明,这套考核体系的运行对海阳分院的各项工作都起着积极的推动作用。
  1. 2005年8月成立康馨服务中心。为增强医患沟通,主动征询社会各界对医院医疗服务质量的客观评价,医院于2005年8月19日成立康馨服务中心,归属本处管理。接受这项工作后,从办公地点的安排,到对工作人员相关知识的培训、要求、工作制度的制定等都进行了认真负责的指导和协调。通过中心人员真诚、热情、温馨的问候,了解病人对医院医疗服务的满意度情况和他们的后续医疗需求,为医院和病人之间搭建了一座有效沟通的便捷桥梁,为构建和谐医患关系发挥了积极的作用。

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下篇 医院管理与改革(五)2006年5月~2007年12月医院的全面质量管理工作经过多年来坚持不懈的努力,已逐步形成了适合医院发展特点、具有独特立体架构和较为完善的科室分类综合目标管理的有效体系。但质量的改进和提高是无止境的,寻求管理创新,在原有的基础上形成新的突破,以促使医院的全面质量管理实现质的飞跃,一直是新一届质控处领导孜孜以求的目标。基于这种目的质控处在充分发挥制度的有效性,提高制度的执行力,将质量控制向精细化管理方向迈进的征途中作出了积极的努力。

  1. 重申质控小组职责,强化基层质控意识。针对在工作检查中发现的:有些科室存在的质控小组职责不清、日常质控活动不够规范、缺少必要的记录等问题,2006年8月重新修改制定并向全院下发了《关于进一步落实科室质控小组职责的通知》,其中详细重申了质控小组的人员组成、活动内容、记录要求及需保管备查的各项资料等。
  1. 强调信息反馈,注重检查后续整改。在日常工作中存在着有些问题屡屡犯的现象。为了从根本上解决问题,杜绝类似现象重复发生,本着简洁实用便于操作的原则,重新修改了《青医附院科室综合目标管理考核反馈表》,发送到相关职能部门,并要求他们在每月对科室实施考核时使用,其中包括存在问题,所扣分数、整改措施、预期效果等内容。

目的在于强调信息反馈,注重检查后续整改,达到有效避免同一问题重复发生的现象,更好地督促职能部门检查工作后及时反馈;临床科室对存在的质量问题认真整改,以促进科室工作质量的持续性提高。

  1. 继续坚持抓好日常考核,定期在院办公网发布考核信息。积极协调各部始终坚持经常性考核,注重过程管理和环节质量控制。每月将各部处报送的考核报表进行汇总整理分析,并定期在医院办公网及《信息之窗》上发布和反馈,以便各科室了解指标完成情况,及时采取措施实施改进。减少了过去每月奖金发放后,各临床科室前来查询扣分原因的现象,为临床一线科室提供了方便。
  1. 编制签署第三轮《科室分类综合目标管理责任书》。科室分类综合目标管理的实施证明对于全面提高科室管理水平,促进科室业务技术水平的提高、改进医疗服务､控制费用增长具有重要意义。为了进一步完善科室分类综合目标管理指标体系、强化内涵建设、努力实现医院跨越式发展的宏伟目标,医院决定在实施两轮科室分类综合目标管理工作的基础上,重新修订签署第三轮《科室分类综合目标管理责任书》。

在新一轮责任书修订之前,认真听取临床一线科室的意见,充分考虑各科室工作现状和客观条件,与相关职能部门一起密切配合,反复修改论证。在院领导的指示指导下:首先,明确指导思想,体现医院管理的人性化原则。把关注医疗安全,减少医疗隐患放在重要位置,力求有效降低成本,体现向质量要效益。第二,对整体架构和分值进行调整。本次责任书调整加大了考核分值,增加了住院医师规范化培训与继续教育指标。质量指标由原来的40分改为65分。在科室管理考核分类中,增加了住院病人出院后回访的考核内容,加大了对医务人员医德医风的考核力度。在效益考核分类中,加大了药品比例指标的控制力度。进一步强化、细化了科室质量指标,工作量指标的修订更加符合实际。新增加了科室三年发展目标的考核15分。

第三,重新核定工作量指标。本着实事求是和科学发展的原则,重在调动科室自我挖• 503 •

跨越百年——青岛大学医学院附属医院志(1898—2008)潜、自我调整和自我完善的能力。门诊人次、出院人次、住院手术例数和医技科室工作量,是将2004年至2006年三年平均数作为二档指标,上浮10%为一档指标,下调5%为三档指标。平均住院日、床位使用率和财务指标,均在第二轮《科室分类综合目标管理责任书》指标的基础上略有调整。避免了片面追求数量指标而带来的质量缺陷,充分体现了又好又快的科学发展观和精细化管理原则。

第四,进一步细化量化科室长远发展规划。院领导对于科室的长远发展予以高度重视,苗院长亲自主持了关于科室发展规划中各项指标的论证。在此项工作中,从前期的调研,到各项指标内涵和所赋分数的调整确定,凝结了各职能部门大量耐心细致和创新性的工作。

总之,本次科室分类综合目标管理,坚持了“量化分类,全面考核,突出重点,速效统一”的原则;坚持“以病人为中心,以质量为核心”的主题,在针对性、实效性、创新性、精细化方面形成了质量管理工作新的突破点。

2007年4月,苗志敏院长与76个科室和分院签订了第三轮《科室分类综合目标管理责任书》。经各部门的共同努力,新一轮责任目标已于2007年5月开始实施。

5.有效提升康馨服务中心工作质量。康馨服务工作是主动征询病人意见、邀请社会各界对医疗服务质量进行监管的一种工作方式,既是自我约束力的强化,也是实施全面质量管理的延伸。它充分体现对医院对病人的人性化关怀,除耐心询问每一位出院病人意见、建议并认真做好记录外,更注重了对病人投诉问题的反馈整改。每月定期将汇总整理好的访问记录发送到相关职能部门,由他们逐一查实整改后重新反馈给病人,受到社会各界的广泛好评。特别是在卫生部督导组组织的医院管理检查中康馨服务中心细致真实的工作受到了检查组专家的高度评价。

  1. 年终检查后的强化反馈。为进一步规范医疗行为,切实做好检查后的整改工作,不断提高医疗服务质量,按照院领导指示精神,质控处设计印制了《年度工作检查整改通知书》,由相关职能部门把每个科室在工作检查中存在的突出问题逐项填写,认真反馈到各科室,并限期整改。医院在今后的工作中将组织有效的检查,以不断纠正不足,改进和提高各项工作质量。

四､规章制度1992年《青医附院质量控制方案》;1998年《青岛大学医学院附属医院质量控制管理制度》《青岛大学医学院附属医院关于调整质量管理委员会的决定》、《青岛大学医学院附属医院质量管理委员会职责、委员会成员职责》、《青岛大学医学院附属医院质量考核小组职责》《青岛大学医学院附属医院临床新技术新项目管理细则》《青岛大学医学院附属医院质量控制体系》;1999年《青岛大学医学院附属医院质控处主任职责、干事职责》;2000年《青岛大学医学院附属医院卫生统计工作管理规定》、《青岛大学医学院附属医院统计信息科工作制度》、《青岛大学医学院附属医院统计室工作制度》、《青岛大学医学院附属医院统计信息科职责、信息科科长职责、统计室主任职责、统计人员职责》、《青岛大学医学院附属医院质量控制管理规定》;2001年《青岛大学医学院附属医院医疗质量管理的十项规•504•

下篇 医院管理与改革

定》、《青岛大学医学院附属医院质量管理信息反馈制度》;2002年修订《青岛大学医学院附属医院质量控制管理制度》、《青岛大学医学院附属医院质控处任期工作目标》、《青岛大学医学院附属医院科室分类综合目标管理实施意见》、《青岛大学医学院附属医院质控处工作制度》、《青岛大学医学院附属医院关于调整质控管理监督员的决定》;2003年《青岛大学医学院附属医院质控处职责、质控处处长职责、副处长职责、质控小组职责》、《青岛大学医学院附属医院科室分类综合目标管理实施意见补充说明》;2004年《青岛大学医学院附属医院第二轮科室分类综合目标管理实施意见》;2006年《关于进一步落实科室质控小组职责的通知》;2007年《青岛大学医学院附属医院第三轮科室分类综合目标管理实施意见》、《科室分类综合目标管理规定》、《青岛大学医学院附属医院病人出院随访制度》、《青岛大学医学院附属医院质量管理制度》、《科室质控小组职责》、《康馨服务中心工作职责》,修订《青岛大学医学院附属医院质量管理委员会职责》、《青岛大学医学院附属医院质控处工作职责、质控处处长职责、副处长职责、干事职责》、《青岛大学医学院附属医院统计信息科职责、信息科科长职责、统计室主任职责、统计人员职责》、《青岛大学医学院附属医院统计信息科工作制度》、《青岛大学医学院附属医院统计室工作制度》。

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