【概况】 2018年12月30日,威海市医疗保障局正式挂牌。市医疗保障局为市政府工作部门，整合市人力资源和社会保障局的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险和长期护理保险职责，市民政局的医疗救助职责，市卫生和计划生育委员会的药械集中采购监督管理相关职责，市物价局的药品和医疗服务价格管理职责；设办公室（挂政工科牌子）、规划财务科、待遇保障和医药服务管理科、综合法规和医药价格科、基金监督管理科。2019年，全市基本医疗保险参保人数251.67万人，参保率98.0%。基金全部实行统收统支的市级统筹，职工医保实际报销比例86.8%；居民基本医保两档的实际报销比例分别为58.6%和61.4%；职工长期护理保险全覆盖。医疗救助制度持续完善，全年救助2.09万人次1650.31万元。威海市入选全国医保智能监控示范试点、全省DRG付费改革、药械联合采购、医保电子凭证和移动支付工作等试点城市。市医疗保障局被评为2019年度省级文明单位。
【医疗保障制度体系建设】 扎实开展医保精准扶贫，全市建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、贫困重度残疾人4类群体4.18万人，实现基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖，政策范围内个人自负比例控制在9.8%以内。调整完善病种定额结算等政策11项，形成政策“工具箱”。在全市范围推行职工长期护理保险，为完全和大部分护理依赖职工的日常生活照料和常用临床护理费用提供保障。2019年，为1.07万人次参保职工减轻护理负担1325万元。在威海南海新区推行居民长期护理保险试点，人均年减轻护理负担7300元。创新与门诊慢病制度相结合的居民“两病”保障制度，受益人群达31.6万人，待遇最高600元。进一步提高居民医疗保险待遇水平，居民医保人均财政补助标准提高到530元，提高部分的50%用于大病保险。居民大病保险最低档报销比例60%，最高档报销比例75%。困难人员居民大病保险分段报销比例提高5～10个百分点，取消封顶线。
【医保重点领域改革】 优化总额预付指标分配办法，强化基金预算管理的刚性。完善按病种付费政策，开展医共体打包付费，推出中医日间病房和恶性肿瘤日间放疗结算管理试点，实行基层医疗机构中医优势病种定额结算制度等，初步形成符合威海特点的多元化支付体系。9月，启动DRG付费改革试点。深化价格招采制度改革，全面取消公立医疗机构医用耗材加成。在全省率先成立公立医疗机构药械采购联合体，开启省内首例高值耗材集中采购，与青岛市等4个城市组建跨区域采购联盟。四肢创伤固定类耗材、普通医用耗材及药品三轮集中采购，价格降幅分别为29.0%、60.9%和8%，年可节约医疗费用支出2900余万元。在全省药品和医用耗材集中采购政策和业务操作培训会上作典型发言。
【医保基金监管】 先后开展打击欺诈骗保专项整治行动、“风暴行动”等，持续保持高压态势，实现对全市2399家定点医药机构检查全覆盖，全年暂停医保协议135家，解除医保协议34家，行政处罚12家，公开曝光17家，处理违规医保医师39名，追回基金2184.88万元。着力构建长效机制，市委办公室、市政府办公室印发《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》，初步建立起涵盖协议管理、执法检查、信用评价、举报奖励等监管体系。创新监管方式，启动全省首个驻院医保稽查工作站，采用“医保＋商保”联合模式，将监管重心直接延伸到最前端。入选国家医保智能监控示范点，启动人脸识别、智能审核等7个智能监控系统，推进基金监管向事前、事中延伸，在全国医保智能监控示范点建设工作启动会上作典型发言。
【医疗保障服务提升】 打造医疗保障“5A”服务模式，制定全市统一经办服务事项办事指南，搭建医保便民服务“网上商城”，推行流程驱动、智能推送、自动提醒等全新经办方式，构建柜台、网络、自助、移动多位一体的医保经办服务新体系，全年不见面办理率96%。启动医保电子凭证试点工作，参保人员到药店、医院，打开手机刷医保二维码即可完成支付。在乳山市创新试点农村医保慢病管理延伸服务工作，实现困难群众足不出村就可取药并即时结算。全市定点医药机构接入全国医保异地联网结算平台90余家，提高外地到威海人员就医的便捷度。推进医保信息化建设，优化官方网站、微信公众号平台功能，上线参保信息查询、医保药品查询、政策工具箱等便民服务项目7项，实现“一次办好、全程网办”“零跑腿”，在全省医疗保障信息化建设推进工作会议上作典型发言。医保经办服务在全省医保系统行风建设暨医保经办服务专项评估工作中获得第2名。
【医保队伍建设】 围绕打造“阳光医保”品牌的目标，开展“机关建设规范月”活动，组织“党建开局起航”“创新亮点承诺”等行动7个。入选全市履职清单试点单位，全面梳理各岗位职责、流程、廉政风险点及防控措施等。开办“医保大讲堂”13期，培训各级工作人员2000余人次。年内，处理各类投诉1800余件，答复业务咨询近7万个，实现件件有落实。
【法治医保建设】 加快法治制度体系建设，制定规章制度20余项，夯实规范法治基础。开展重大决策、规范性文件、合同合法性审查工作，清理部门规范性文件34个，规范性文件合法性审查率、备案率均达100%。加强执法案卷管理，定期开展案卷自查、集中评查工作，被评为市级优秀行政执法案卷2例。加大法治教育和普法宣传力度，先后组织执法相关培训700余人次，开展普法专题宣传活动2次。开展医保开放日活动，主动听取公众意见，接受社会监督。
12月12日，市医保局举行“医保开放日”活动暨医疗保障和医保基金社会义务监督员聘任仪式 威海市医疗保障局提供
（王晓华）
