威海市职工医疗保险暂行规定
(1997年2月19日威政发［1997］9号发布)
第一章 总则
第一条 为保障职工的基本医疗，合理利用卫生资源，根据国务院国办发［
1996］16号文件精神和山东省人民政府批准的《威海市职工医疗保障制度改革实施
方案》，制定本暂行规定。
第二条 建立社会统筹医疗基金(以下简称统筹基金)与个人医疗帐户(以下
简称个人帐户)相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
第三条 建立社会医疗保险制度的基本原则：
(一)为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；
(二)基本医疗保障的水平和方式与本市社会生产力发展水平以及各方面的承受
能力相适应，医疗费用由国家、单位和个人共同负担；
(三)医疗保险基金实行财政预算内管理，专款专用；
(四)效率与公平相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适
当挂钩；
(五)有利于减轻企事业单位的社会负担；
(六)全市职工统一制度、统一政策、同步改革；
(七)建立对医患双方的制约机制，保证医疗服务质量，遏制浪费，同时建立健
全对医疗机构合理的补偿机制；
(八)推进区域卫生规划，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；
(九)医疗保险管理实行政事分开；
(十)医疗保险实行属地管理。
第二章 实施范围和对象
第四条 本市境内的国家机关、企事业单位(以下统称用人单位)，均列入威
海市职工医疗保险范围。
第五条 第四条所述范围内各类用人单位(暂不含乡镇企业、私营企业)的在
职职工，均为职工医疗保险的对象。
退休职工和按国务院国发［1978］104号文件办理的退职人员(以下统称退休人
员)、二等乙级以上(含二等乙级，下同)革命伤残军人适用本规定。
老红军、离休干部、职工供养的直系亲属、在校大(中)专学生暂不参加职工医
疗保险，仍按原办法管理。
外籍人员、港、澳、台地区人员以及部队所属用人单位中的现役军人和军休人
员不参加职工医疗保险。
第三章 管理机构及职责
第六条 成立威海市职工医疗保险管理委员会，管理委员会下设办公室，负
责日常行政管理工作。其主要职责是：
(一)编制医疗保险发展规划；
(二)起草医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；
(三)会同有关部门制定医疗保险基金的财务、会计、审计和统计制度；
(四)监督检查医疗保险政策、制度的执行情况；
(五)会同财政、物价、卫生、医药行政管理部门监督、检查定点医疗机构、定
点药品销售单位的收费情况及医疗服务质量；
(六)协调裁决医疗保险中的有关争议。
第七条 在卫生和劳动部门分别设立医疗保险机构，负责经办职工医疗保险
业务。医疗保险机构的主要职责是：
(一)负责医疗保险基金的筹集、支付、运营和管理；
(二)编制医疗保险基金预决算；
(三)配合有关部门对定点医疗机构和定点药品销售单位的收费情况及服务质量
等进行监督、检查；
(四)处理有关职工医疗保险的查询；
(五)做好相应的配套服务工作。
第八条 各县级市分别成立职工医疗保险管理委员会及办公室和相应的医疗
保险机构，负责本行政区域内医疗保险工作。医疗保险机构实行市、县级市双重领
导。威海市医疗保险机构在环翠区、高技术产业开发区、经济技术开发区设立派出
机构，负责经办相应区域内的职工医疗保险业务。
第四章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳：用人单位以本
单位在职职工上年度工资总额(以统计局统计口径为准，下同)为基数，按9％的比
例缴纳，职工个人以本人上年度工资总额为基数，按1％的比例缴纳(由用人单位从
职工工资中代扣代缴)。医疗保险费的征缴比例，随经济发展和医疗消费水平的变
化适时调整。职工自退休后的下月起，本人和用人单位均不再缴纳医疗保险费。
二等乙级以上革命伤残军人，在乡的以上年度全市机关、事业单位职工平均工
资为基数，在职的以本人上年度工资总额为基数，按9％的比例缴纳。由现行资金
供应渠道解决，个人不缴纳医疗保险费。
停薪留职人员以保留其行政工资关系的单位上年度在职职工平均工资做为缴费
基数，按10％的比例缴纳。
新成立单位或外地市调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60％，不高于300％。低于60％
的，按60％缴纳(外商投资企业中方职工缴费基数不低于上年度全市职工平均工资，
低于平均工资的，按平均工资缴纳)。超过300％部分，免缴医疗保险费。
第十条 医疗保险费的列支渠道：
(一)国家机关、全额拨款的事业单位和差额拨款的全民所有制医院，在预算内
资金中列支。
(二)差额拨款的其他事业单位、自收自支的事业单位，在单位提取的医疗基金
中列支。
(三)企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支。
第十一条 用人单位分立、合并、终止以及破产企业在清算财产时，必须清
偿欠缴的医疗保险费。
第十二条 医疗保险费可委托有关金融机构或税务部门代扣代收。
第十三条 用人单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工
的监督。
第十四条 医疗保险实行年检制度。凡未经医疗保险机构办理年检合格手续
的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销
手续时，应当持有由医疗保险机构出具的医疗保险关系终结书。
第五章 医疗保险基金的管理和使用
第十五条 用人单位必须按本《规定》的有关规定，于每月10日前向所在地
医疗保险机构缴纳医疗保险费(首次缴费时，需一次性缴纳三个月的医疗保险费)，
不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，按日加罚2‰滞纳金，滞纳金并入统筹基金。用
人单位不按规定及时足额缴纳医疗保险费的，其在职职工和退休职工发生的医疗费
用，医疗保险基金不予支付。用人单位确无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请，
由所在地医疗保险行政管理部门会同有关部门审查批准后可以缓缴三个月，缓缴期
内，免交滞纳金。缓缴期满后，应当如数补缴医疗保险费及利息。
第十六条 职工个人缴纳的医疗保险费全额记入个人帐户。用人单位为职工
缴纳的医疗保险费按不同比例记入个人帐户：在职职工以本人缴费基数作为计算基
数，45岁以下(含45岁)按3.5％记入，45岁以上按4％记入。退休人员按本人上年度
退休费总额的5.5％划入个人帐户。用人单位为职工缴纳医疗保险费的其余部分，
作为统筹基金，由医疗保险机构按规定管理使用。
第十七条 从各级统筹基金中提取5％的资金，建立全市医疗保险调节基金，
由威海市医疗保险机构专户储存，统一管理，在全市范围内调节使用，主要用于暴
发性、流行性传染病等的医疗费用。
第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费由医疗保险机构在银行开
设专户，专项储存。个人帐户当年结余基金按照城乡居民活期存款利率计息；一部
分相对稳定的沉淀基金按同期城乡居民定期存款利率计息。医疗保险基金及其利息
免征税费。
第十九条 个人帐户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，
但不得提取现金或挪作他用。职工在本市范围内调动工作，应办理个人帐户转移手
续。职工调离本市时，可以一次性退还本人或随同转移。
第二十条 职工医疗费用，先从本人个人帐户中支付，个人帐户用完后，先
由个人自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人缴费基数5％以上部分，由统筹
基金支付，但个人仍要负担一定比例：超过本人缴费基数5％以上，但不足5000元
部分个人负担20％；5000元至10000元部分个人负担10％；10000元至30000元部分
个人负担5％；30000元以上部分，由其用人单位、个人、医疗保险机构采用其他办
法解决。
退休人员个人帐户用完后的医疗费用由统筹基金支付，但个人要负担一部分，
个人负担的比例为在职职工的一半。
第二十一条 异地工作人员(指在本市区域外连续工作一年以上的)和异地(
本市区域外)安置居住的退休人员，其医疗费实行定额管理，超支按比例报销，结
余按比例支付本人。
第二十二条 职工进行特殊检查和治疗以及转外地(指本市以外，下同)医院
诊疗者，需经医疗保险机构审批，医疗费用个人先自负20％(个人帐户资金及当年
按缴费基数5％比例自付的费用不予相抵，但个人帐户中积累资金超过1000元以上
的部分可以相抵)，其余80％再按第二十条的规定办理。
第二十三条 二等乙级以上革命伤残军人不设立个人帐户，建立个人医疗费
用台帐，其符合规定的基本医疗费用由统筹基金支付。经批准的特殊检查和治疗以
及转外地医院诊疗的医疗费用，个人自付10％。
第二十四条 职工患有国家认定的特殊病种和计划生育手术及其后遗症的医
疗费用由统筹基金支付。
第二十五条 对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、
重病人抢救的医疗费用，由各级政府综合协调解决。
第二十六条 下列情况的医疗费用，原则上医疗保险基金各帐户不予支付：
(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决；
(二)因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位支付；
(三)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
(四)因违法犯罪、酗洒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。
第二十七条 职工医疗保险基金纳入财政预算内管理，医疗保险机构的管理
费用由财政全额拨款。
第二十八条 建立财务、会计、统计等制度，财政部门要加强对医疗保险基
金的管理与监督。
第六章 医疗保险管理
第二十九条 职工、用人单位、医疗机构、药品销售单位和医疗保险机构之
间，发生有关医疗保险争议的，任何一方均可向医疗保险管理委员会办公室提出，
由其协调或裁决。裁决后，双方必须自觉执行。
第三十条 职工须凭有关证件到定点医疗机构就医，也可持定点医疗机构开
具的有效复式处方到定点药品销售单位购药。
第三十一条 医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医疗机构的审定，
会同医药主管部门进行定点药品销售单位的审定。
第三十二条 医疗保险机构应与定点医疗机构和药品销售单位签订有关基本
医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。超出
规定的医疗服务和用药费用，医疗保险基金各帐户不予支付。
医疗保险机构有权对定点医疗机构和药品销售单位进行医疗保险方面的监督、
检查。
第三十三条 卫生部门制定诊疗技术规范；卫生部门会同财政、医疗保险行
政管理部门制定医疗保险药品报销目录以及特殊检查、治疗管理办法等规章制度；
物价部门会同卫生、财政部门制订合理的、分档次的医疗收费标准并定期予以修订，
经审批后向社会公布。
第三十四条 对定点医疗机构的医药费收入实行总量控制，并合理调整其收
入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收
费标准，降低大型设备检查收费标准，经审批后实行。在合理用药的基础上，降低
药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。
第三十五条 卫生部门会同医疗保险机构，在核准上年度平均门诊人次费用、
平均住院天数、平均床日费用的基础上，制定合理的支付结算标准，对定点医疗机
构实行定额管理。
医疗机构要加强内部管理，实行配套改革，自觉规范医疗行为，提供优质服务。
第三十六条 参加医疗保险的用人单位要落实专(兼)职人员做好本单位的医
疗保险管理工作。
第三十七条 对医疗保险工作成绩显著的医疗机构、药品销售单位、用人单
位和有突出贡献的人员，由医疗保险行政管理部门按年度进行表彰奖励。
第三十八条 对违犯医疗保险规定者，医疗保险行政管理部门和医疗保险机
构有权根据情节轻重给予批评或经济处罚，触犯法律的，移交司法部门处理。
第三十九条 设立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表
参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构、医疗机构关于医疗保险基金收
支、运营及管理、服务的工作汇报。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构
的收支情况进行审计。
第七章 附则
第四十条 低收入家庭和生活困难职工因医疗费开支过多而影响家庭基本生
活时，由其所在单位从福利费中给予适当补助。
第四十一条 按照自愿参加、自主选择的原则，发展职工医疗互助保险和商
业性医疗保险，作为职工医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的
医疗需求。
第四十二条 各级工会组织有权对本《规定》的贯彻执行情况实施监督。
第四十三条 本《规定》由各级医疗保险行政管理部门组织实施。
第四十四条 本《规定》由威海市职工医疗保险管理委员会办公室负责解释，
并制定实施细则，报威海市人民政府批准后实施。
第四十五 条本《规定》自1997年4月1日起实施。以往公费、劳保医疗管理
规定中与本规定不一致的以本规定为准。