东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定

东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定
(2001年6月16日东政发［2001］21号文发布)

第一章总则
第一条为保障城镇职工的基本医疗需求，加快完善社会保障体系，维护社会安定，
促进经济发展，根据国务院和省政府的有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条城镇职工基本医疗保险制度遵循下列原则：
(一)基本医疗保险水平要与我市经济和社会发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，执行统
一政策,市、县(区)分级管理;
(三)基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合。

第二章管理机构及职责
第三条各级劳动和社会保障行政部门(以下简称劳动保障部门)是本辖区基本医疗
保险工作的主管部门。其主要职责是：
(一)贯彻落实国家、省、市基本医疗保险有关政策，研究制定基本医疗保险的具
体办法；
(二)对定点医疗机构、定点零售药店资格进行审查；
(三)会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况
进行监督检查;
(四)对医疗保险基金的管理使用情况进行监督检查;
(五)法律、法规、规章赋予的其他职责。
第四条各级医疗保险经办机构负责本辖区内的基本医疗保险业务。其主要职责是：
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理；
(二)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，并对其履
行情况进行监督；
(三)负责基本医疗保险费的结算和支付；
(四)负责编制基本医疗保险基金的预算、决算；
(五)行政主管部门赋予的其他职责。
第五条财政、卫生、药品监督、物价、审计等有关部门，应当按照各自的职责，
积极配合劳动保障部门做好基本医疗保险的实施工作。

第三章基本医疗
保险的范围
第六条本市辖区内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、
民办非企业单位及其职工，都应当参加基本医疗保险。
第七条离休人员、建国前老工人、老红军以及二等乙级以上革命伤残军人的医疗
待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。支付确
有困难的，由同级人民政府帮助解决。
普通高等院校在校学生的医疗费用仍按原资金渠道解决。
职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原规定执行。

第四章基本医疗
保险费的筹集
第八条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳：
(一)职工个人缴费
职工按本人上年度月平均实际工资收入的2%缴纳，由单位代扣代缴；每季度缴纳
一次，缴纳时间为每季度首月5日前。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
(二)用人单位缴费
用人单位以本单位全部职工上年度实际工资收入之和为基数， 按6.5%于每年1月
和7月两次缴纳。 其中党政机关、群团组织和实行财政全额补助的事业单位，由财政
部门直接划拨给医疗保险经办机构。
随着经济发展和工资收入水平的提高，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第九条新成立单位和外地调入、新参加工作的职工以当年首次核定的工资总额为
缴费基数。
第十条缴费工资低于上年度全市职工月平均工资60%的， 以上年度全市职工月平
均工资的60%为缴费基数。
第十一条停薪留职人员的基本医疗保险费由个人或聘用单位负担，由原单位按照
同类人员的缴费基数代收代缴。
第十二条用人单位职工发生增减变化时，应当及时向医疗保险经办机构报送人员
增减明细表。医疗保险经办机构应当及时办理补缴、调整等手续。
第十三条用人单位合并、分立或终止时，应当清偿其欠缴的基本医疗保险费及利
息。
第十四条用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。违者，
按国务院《社会保险费征缴条例》的有关规定处罚。
第十五条用人单位参保时应当预缴一个月的基本医疗保险费，作为基本医疗保险
启动资金，基本医疗保险正常运转后，等额抵减其应缴的基本医疗保险费。
第十六条用人单位确实无力缴纳基本医疗保险费的，应当提出书面申请，经医疗
保险经办机构审查批准后，可以缓缴，缓缴期最长为一个月。缓缴期满后，应当如数
补缴基本医疗保险费及利息。
第十七条破产企业应当优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按全市退休人员人均
医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费，由医疗保险经办机构负
责支付其退休人员的基本医疗费用。
第十八条基本医疗保险费按下列渠道列支：
(一)党政机关、群团组织列“经常性支出”的“社会保障费”支出；
(二) 事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出 (专职从事经营活动的职
工列“经费支出”的“社会保障费”支出)；
(三)企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保障费”；
(四)民办非企业单位从收入中列支。
第十九条用人单位应当定期把基本医疗保险费的缴费情况向职工公布，接受职工
的监督；职工有权查询、了解个人帐户资金情况和基本医疗保险费筹集、使用及管理
情况。

第五章基本医疗保险
基金的管理和使用
第二十条基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合：
(一)个人帐户
1、职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户；
2、 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，划入个人帐户。以职工本人缴费
工资为基数，45岁以下(含45岁)的，按1%划入；45岁以上的，按2.5%划入；退休人员
以本人月退休金为基数，按6%划入个人帐户。
(二)统筹基金
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分，作为基本医疗保险
统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。
第二十一条医疗保险经办机构应当建立参保人员个人帐户台帐和统筹基金台帐，
如实记载个人帐户和统筹基金的收支情况。
第二十二条个人帐户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。职
工工作变动时，个人帐户随工作关系一并转移。
第二十三条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率
计息； 上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险
财政专户的沉淀资金， 比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率
水平。基本医疗保险基金及其利息免征税费。
第二十四条基本医疗保险基金纳入同级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，
也不得用以平衡财政预算。
第二十五条各级医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、
财务与会计制度和内部审计制度。
第二十六条适时实行统筹基金调剂金制度。各县、区等医疗保险经办机构将实际
收缴的基本医疗保险统筹基金总额的10%上缴市医疗保险经办机构， 作为调剂金，在
全市范围内调剂使用。
第二十七条参保人员就医发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理，不得
互相挤占。
(一)参保人员的门诊费用从个人帐户中支付，超出部分，个人自理，但肺源性心
脏病、恶性肿瘤门诊放化疗等门诊慢性病除外。
(二)参保人员的住院费用由统筹基金和个人共同负担。起付标准以下的费用由个
人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由个人按一定比例负担：
1、在三级医院住院治疗，统筹基金的起付标准为：职工700元，退休人员600元；
超过部分，职工负担25%，退休人员负担20%。
2、在二级医院住院治疗，统筹基金的起付标准为：职工600元，退休人员500元；
超过部分，职工负担20%，退休人员负担15%。
3、 在一级医院及其他类别的医疗机构住院治疗，统筹基金的起付标准为：职工
500元，退休人员400元；超过部分，职工负担15%，退休人员负担10%。
年度内，从第三次住院起不设起付标准，分别按医院等级和负担比例确定个人和
统筹基金支付数额。
(三)统筹基金的最高支付限额为28000元。参保人员参保时间不足一年的,统筹基
金最高支付限额按实际参保时间计算(即28000元×参保月数/12)。最高支付限额以上
的医疗费用，统筹基金不予支付，通过大额医疗救助基金解决。
第二十八条住院治疗期间，参保人员使用“乙类目录”药品的费用，参保人员负
担20%后，再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。
第二十九条因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人抢救而发生的医疗费用，
由各级政府负责解决。
第三十条诊疗项目、医疗服务设施范围按国家和省有关规定执行。做特殊检查和
治疗， 参保人员负担20%的检查和治疗费用后，再按本规定第二十七条规定的比例由
统筹基金和个人分别支付。
第三十一条住院床位费支付标准按物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。
参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按规
定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，超出部分由参保人员负担。由于
床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准床位时，应当征得
参保人员或其家属的同意。
第三十二条需隔离以及危重病人的住院床位费超出基本医疗保险住院床位费支付
标准的部分， 参保人员负担30%后，再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和
个人分别支付。
第三十三条基本医疗保险门(急)诊留观床位费按物价部门规定的收费标准确定，
但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
第三十四条转往外地医疗机构住院诊治的，需经医疗保险经办机构审批，诊疗费
用的个人负担比例在本规定第二十七条的基础上提高5个百分点。
第三十五条因急诊、探亲、出差等发生的住院诊疗费用，凭单位证明、就诊医院
的诊断证明、病历或病历复印件、收款收据等证明材料到医疗保险经办机构按规定报
销。
第三十六条驻外地办事机构和退休后定居外地的人员，经医疗保险经办机构批准，
可以在当地选择定点医疗机构、定点零售药店。发生的诊疗费用，凭病历或病历复印
件、处方、收款收据等证明材料到医疗保险经办机构按规定报销。
第三十七条有下列情形之一的，不享受基本医疗保险待遇：
(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外)；
(二)职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的；
(三)因本人酗酒、打架、斗殴、自杀、自残等造成伤残的；
(四)因医疗事故、交通事故造成伤害的；
(五)对先天性残疾进行矫正治疗的；
(六)出国及赴港、澳、台探亲、考察、进修、讲学期间就诊的；
(七)不享受基本医疗保险的其他情形。
第三十八条有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)在参加基本医疗保险的基础
上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职
工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。
第三十九条医疗保险经办机构所需经费由财政部门单独预算解决。

第六章医疗服务管理
第四十条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动保障部门负
责确定定点医疗机构和定点零售药店，对符合条件的，发给定点资格证书。
第四十一条医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店签订合同，明确
双方的责任、权利和义务。
第四十二条每个参保人员可选择三至五所定点医疗机构、一至二家定点零售药店。
因单位迁址、住址搬迁或对定点医疗机构、定点零售药店的服务不满意，参保人员可
向医疗保险经办机构提出申请，调整定点医疗机构、定点零售药店。
第四十三条参保人员需持市劳动保障部门统一制发的《职工基本医疗保险手册》
和《病历处方本》到定点医疗机构就医。
参保人员住院治疗时，所有诊疗项目和诊疗用药都必须在参保人员本人的《病历
处方本》上开出，并由患者签字。定点医疗机构据此向医疗保险经办机构申请结算应
当由统筹基金支付的费用。
第四十四条参保人员诊治实行双处方制。不同类别的诊疗项目和诊疗用药应分别
开具处方。参保人员可以在定点医疗机构购药，也可以持定点医疗机构的处方到定点
零售药店购药。
第四十五条实行基本医疗保险处方资格证制度。取得市劳动保障部门签发的基本
医疗保险处方资格证的医务人员在参保人员的诊疗过程中有处方权。处方资格证每两
年审核一次。
第四十六条参保人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回所支付的医疗费
用，并建议有关单位对责任人依法进行处理：
(一)将《职工基本医疗保险手册》、《病历处方本》转借他人就诊的；
(二)伪造涂改处方、费用单据，多报冒领的；
(三)违反基本医疗保险规定的其他行为。
第四十七条定点医疗机构、定点零售药店应当于每季度首月与医疗保险经办机构
结算上季度应由统筹基金支付的费用。结算时，先拨付定点医疗机构、定点零售药店
应结算费用的90%，其余10%根据合同履行情况进行兑现。
第四十八条劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店实行年检制度。定点医
疗机构、定点零售药店应当自觉接受检查并根据要求如实提供有关资料。对违反规定
的定点医疗机构和定点零售药店，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取
消其定点资格等处罚；情节严重的，可建议有关部门依法追究有关单位和人员的责任。
第四十九条劳动保障部门应当会同物价、药品监督等有关部门，加强对各定点医
疗机构、定点零售药店的进药渠道和药品价格的监督检查，查处各种违法行为，保护
国家利益和参保人员的合法权益。
第五十条建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、
参保人员代表和有关专家参加的基本医疗保险监督组织，定期听取医疗保险经办机构
关于基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作汇报，并向社会公布。审计部门应当
定期对社会保险机构的资金收支情况进行审计。

第七章附则
第五十一条各县、区依据本规定，结合当地实际，制定实施方案，报市政府批准
后实施。
胜利石油管理局应当于二○○二年一月一日起执行全市统一的基本医疗保险政策。
第五十二条中央、省驻东营单位及其职工参加市级基本医疗保险。
第五十三条本规定所称退休人员， 包括按《劳动保险条例》、国发［1978］104
号和鲁劳发［1972］143号文件规定办理的退职人员。
第五十四条本规定由市劳动和社会保障局负责解释。
第五十五条本规定自二○○一年七月一日起施行。市政府以前有关医疗保险和医
疗管理的规定与本规定不一致的，以本规定为准。