【概况】 2018年12月28日，东营市医疗保障局挂牌成立。2019年3月28日，《东营市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》印发。2019年，联网定点医疗机构扩大至49家，全年结算异地住院费用7940人次、医疗保险基金支付5403万元；市外联网结算医疗机构新增3531家，全市参保人员可在全国2.6万家医院住院联网结算，全年结算异地住院费用7740人次、医疗保险基金支付9884万元。10月17日，设立“东营市医疗保障事业中心”，副处级公益一类事业单位。
【医保改革】 8月27日，召开市医疗保障系统专家委员会成立大会暨“医疗保障与健康东营”改革发展研讨会，成立市医疗保障专家指导委员会、市医疗保障信息化建设专家委员会、市医疗保障法律专家咨询委员会3个专家委员会。在山东省率先开展按病种分值支付方式改革，推行基金总额和医疗机构分值总量“双控”模式，推进按疾病诊断相关分组付费医保支付，入选山东省按疾病诊断相关分组付费医保支付方式试点城市。8月30日，市医疗保障局、市卫生健康委员会联合印发《关于开展东营市日间手术医保支付试行工作的通知》确定胜利油田中心医院、市人民医院、市第二人民医院3家医院为全市首批开展日间手术的医院；确定腹股沟疝等30个手术病种为全市首批开展的日间手术病种。12月27日，印发《东营市统一医疗保障经办服务办事指南(试行)》。
【待遇保障】 ①特殊群体。新增两种精神类门诊慢性病，免除精神类门诊慢性病起付标准，降低乙类精神类药品首先自付比例。苯丙酮尿症患者特需食品按75%比例进行救助。免除脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童住院起付线，脑瘫、孤独症门诊慢性病年度支付限额由7200元提高至2.4万元。②完善政策体系。一般居民个人缴费由260元提高至280元，学生由160元提高至280元，财政补助由490元提高至520元。修订困难破产企业职工退休年限认定办法，保障困难破产企业职工权益。5月30日，印发《关于做好东营市高层次人才医疗保障服务工作的通知》，建立全市医疗保障服务高层次人才工作机制。
【医药服务管理】 ①价格管理。重新明确市内一级和二级公立医疗机构医疗服务价格有关政策，制定公布市内公立医疗机构部分医疗服务项目价格和可收费医用耗材名单，涉及65个医疗服务项目和10个可收费医用耗材。7月10日，召开政策实施论证会，组织公立医院集中座谈讨论，12月3日，出台全市取消公立医院医用耗材加成、调整医疗服务项目价格政策，12月10日全市统一执行。梳理现行医疗服务收费项目数据情况，做好下阶段国家统一规范医疗服务收费项目编码基础性调查工作。组织县区进行现行药品及医疗服务价格政策集中培训。②招标采购。开展民营医药机构网上招标采购工作。组织民营医药机构参加全省民营医药机构网上招标采购专题培训。成立市域公立医疗机构药品采购联合体。开展国家组织药品集中采购试点扩围落实工作。12月1日起，25种药品、33个品规按国家集采价格供应，其中药价平均价格降幅59%。开展全市医用耗材集采工作。组织市内重点医疗机构，对适宜集采的医用耗材种类与品规进行讨论，确定输液器和留置针两大类医用耗材作为集采品种，完成集采招标方案拟定、集采数据统计分析和有关政策座谈讨论等，正式集采前的准备工作基本完成。开展全市基层医疗机构药款清欠工作。其中，2018年底前所欠1300余万元药款进行清欠，建立县区基层医疗机构药品清欠台账制度，督导基层医疗机构及时支付网采药款。
【医保基金监管】 开展定点医药机构监督检查“全覆盖”、《问政山东》曝光问题专项治理、“风暴行动”“百日攻坚”等专项治理，行政处罚案件实现“零突破”，全市欺诈骗保得到遏制。检查定点医药机构1762家次，发现处理问题334家次，其中，暂停协议57家、解除协议28家、行政处罚4家、约谈245家；涉及金额1849.66万元，其中，追回医保基金1424.38万元、罚款19.27万元、拒付医保基金406.01万元。与油田社保中心、市卫健委、市市场监管局建立监管联动机制，定点零售药店的违法违规处理决定与油田医保刷卡、市场监管局GSP认证等处理决定相关联，加大联合惩戒力度。12月，与市卫健委、市场监管局、人力资源和社会保障局、生态环境局等5部门联合进驻胜利油田中心医院，探索联合集中检查执法活动。油地双方同步暂停或解除服务协议8家；对市场监管局通报的7家收回或撤销GSP证书的零售药店，同步做出暂停或解除服务协议决定。5月，被国家医保局批复为全省唯一国家医保基金监管信用体系建设试点市。获中央专项补助资金479万元。实施基金监管智能监控创新示范点建设。通过大数据分析和定期通报，全市统筹内CT、生化项目、重点监控药品、质子泵抑制剂等费用同比减少1667.18万元。开展市级试点创建活动。批复东营区门诊慢性病延伸服务、河口区和垦利区市级医保基金监管信用体系建设、广饶县意外伤害医疗保险委托经办等市级试点，通过市级试点创建工作。
【医保征收】 2019年，完成征收业务38097笔，征收医疗保险费46476万元，生育保险费3481万元；医保关系转移1332笔，退休年限认定887笔，新开户320家。2月，承接市直机关事业单位医保征收工作，完成261家市直机关事业单位医保征缴接收工作，实现医保缴费“零跑腿”，办理征缴业务2949笔，征收医保费金额15064万元。6月，承担企业和灵活就业人员医保征收工作，办理征缴业务31077笔，征收医保费金额31411万元。成立工作专班、出台划转方案、与税务和财政建立联合工作组、定期调度县区等，处理移交过程中出现的各类问题800余件，实现市教育局、市胜利教管中心调整范围内所属学校人员8月15日前完成划转移交,涉及学校54家，学生45220人；在职教职工5037人，退休教职工2944人。按照省人社厅、省医保局要求，全市各经办机构提前社保、医保实现联合征缴窗口物理整合，统一对外提供服务，办理联合征缴2346笔，征收医保费金额2586万元。组织专人对3173名退役士兵信息进行多次核实并提供医疗保险缴费证明，制定补缴经办须知并进行公告，开发专门业务系统实现退役军人信息多部门联审。
【医疗待遇审核】 对接大病保险承办机构及山大地纬软件股份有限公司，开发联网结算程序，上线运行。提高大病保险经办服务水平，减轻参保人员使用大病特药垫付压力。加强与居民大病保险承办机构沟通协调力度，解决资金拨付渠道问题，居民市内及异地医疗费用结算均实现基本医疗保险、大病保险一站式结算。3月，启动个人账户省内“一卡通行”工作，4月30日，实现个人账户省内异地通用。印发《关于落实个人账户省内异地通用工作的通知》等文件，扩大个人账户省内异地通用覆盖范围。全市40家定点医疗机构和270家定点药店实现个人账户省内异地通用功能。
【医保结算】 ①联网结算。根据2019年预结算分值目标和上年度分值单价，确定2019年度医疗机构预拨资金，减轻医疗机构垫支压力。市本级预拨付职工43家联网医疗机构，拨付金额1988.70万元；预拨付居民21家联网医疗机构，拨付金额66.89万元。按期进行2019年季度结算、年度清算。全年居民病种分值可用资金为51791.77万元，医疗机构全年原始分值总量为1609.99万分，按分值总量控制目标折算后分值总量为1511.24万分,平衡级别系数后实际结算1167.47万分，全年清算分值单价为44.36元。按病种分值、按床日、按项目等各类医保医院结算共计审核结算居民联网住院176833人次，医疗费用总额139813.54万元，拨付医疗机构58137.89万元，职工联网住院44763人次，医疗费用总额47086.93万元，拨付医疗机构31926.51万元。②数据分析和通报。全年参保居民发生住院19.19万人次，比上年增长2.95%；参保职工发生住院53546人次，比上年增长7.44%。居民发生住院费用总额168825.09万元，住院费用增长率11.03%，职工发生住院费用总额67563.65万元，住院费用增长率14.82%。③优化职工大额二次补助。根据2018年全市参保职工个人自负费用金额，结合大额基金结余情况，制定2018年度职工大额医疗费用补助办法。2019年全市补助2492人次，补助金额1609万元。（市医保局 宋焕琪）
