医疗保障
【概况】 东明县医疗保障局办公地点在县城工业路中段人社大 厦 4楼 。2019 年 1 月 15日挂牌成立东明县医疗保障局。
内设办公室、医药服务管理股、基金监管股，下属医疗保险事业中心和医保基金核算中心 2个事业单位。共有工作人员 67人。
局长张旭光，副局长闫卫星、刘轩启，医保基金核算中心主任王庆林。
【机构改革】 2019 年 1 月 15 日，东明县医疗保障局挂牌成立，3 月 4日人员划转工作正式启动。是月，向县委组织部
提出成立局党支部的申请，县直机关工委下发《关于成立中共东明县医疗保障局机关支部委员会的批复》（东直党工委〔2019〕
15 号），正式批复成立 中共东明县医疗保障局机关党支部。4月中旬局党组成员全部到位，18 日召开首次全局工作人员大会，
业务工作开始运行。5 月成立妇联、共青团。8 月成立医保局工会。至此，全局各项管理和服务工作有序、高效开展。
【党建工作】 2019年，县医保局扎实开展多种形式的政治理论学习，通过党组理论中心组 学习、党员“三会一课”教育、
“学习强国 ”“灯塔—党建在 线”、赴“古田红色教育基地”和“不忘初心、牢记使命”主题教育等一系列学习活动，组织
全体干部职工学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记视察菏泽和关于医保工作的重要讲话、重要指示精
神，引导全局干部职工在学深悟透上下功夫，在贯彻落实上求实效，自觉坚持以人民为中心的工作理念，提高政治站位，全面
从严治党，强化意识形态教育。
【精准扶贫】 2019 年 ，县医保局发挥医保扶贫兜底功能，根据扶贫部门提供的建档立卡贫困人员信息，进行逐人比对，
建立扶贫管理台账。对未参保缴费的贫困人口，投入资金212.78 万元为其办理居民医疗保险，并实行逐人核查动态销号管理，
确保贫困人口应保尽保。
2019 年医保起付线由 6000 元降到 5000 元，取消封顶线，分段报销比例各提高 10个百分点，医保支付最高可达到85%。
贫困人口使用大病保险特效药不设起付线，报销比例由 40% 提高到 60%，最高可报销 20万元。对经基本医保、大病保险报销
后，个人承担的合规医疗费用给予不低于 70% 的医疗救助。对经“五重保障”后个人负担仍较重的，超过 5000 元的部分按
70% 给予再救助，使贫困人口自付费用控制在 10% 以内 。开展“一站式”服务工作，在实现贫困人员基本医疗、大病保险、
大额救助、医疗减免、商业补充保险、医疗救助、再救助等七项医疗保障待遇的“一站式”结算基础上，继续做好减轻贫困人
员高额医疗费的经济负担，达到“病有所医”的扶贫工作目标。对贫困人员申请门诊慢性病和大病等特殊疾病报销待遇的，做
到随时申请、随时办理。年内，累计救助因病致贫群众 1683 人、发放救助金782.4万元 ；救助贫困人口 403人，发放救助金
566.3 万元 ；资助贫困人口13139 人 ， 为贫困慢性病患者报销就医费用1110万元。选派 2 名支部委员到陆圈镇梅庄村、师
岗村担任“第一书记”，帮助村支部制定学习计划，抓好村班子建设，组织党员集中学习等工作，发挥“关键少数”作用，强
基固 本促脱贫。
【双拥工作】 2019 年，县医保局扎实做好双拥工作，6 月中旬成立东明县医疗保障局双拥工作领导小组，明确“一把手”
为第一责任人，分管领导为直接责任人，为双拥工作提供有力的组织保证。7 月安排 2名业务骨干专门负责退役士兵、优抚对
象各项待遇政策落实工作， 配合退役军人事务局做好退役士兵医疗保险补缴、续接及优抚军人医疗政策保障落实。7月 30日，
县医保局赴东明县武警中队走访慰问，为执勤官兵送去矿泉水 25 箱。
【政策宣传】 2019 年 ，县医保局和基层医保服务窗口、各级定点医药机构相继开展打击欺诈骗保集中宣传月和医保政策
集中宣传等系列活动，采取广播电视、宣传海报、新媒体、电子屏、宣传栏等多种形式，重点对参保群众关心的医保报销规定、
报销流程、外出转诊、骗保行为等内容进行宣传，让全县群众全面了解掌握缴费办法、费用报销程序、骗保法律责任等医保政
策。在“东明县医保局”微信公众号上，及时发布公告和刊登医保政策信息， 进一步拓宽人民群众了解医疗保障政策的渠道。
【学习调研】 2019 年，县医保局按照“不忘初心、牢记使命” 主题教育要求，局领导班子对医保经办服务、医药服务管
理、医保基金监管和医保扶贫等工作进行深入调查研究，赴厦门大学、三明市医保局学习先进医保工作经验，对存在的问题进
行深入分析。通过调查研究， 查找工作中存在的问题与不足， 进一步提高大局意识、责任意识、担当意识、廉政意识、奉献
意识和理论水平及业务能力， 形成一批有质量、有深度的调研报告。
【基金收支】 2019 年，县医保局严格基金收支管理，基金运行平稳，抗风险能力提高。居民医疗保险方面，参保 73.2万
人，医保基金收入 5.41 亿元（其中个人缴费 1.61 亿元，市县财政配套资金分别为 878.4万元、6760.8 万元），支出 5.62
亿元。职工医疗保险参保方面， 参保 7.05 万人，医保基金收入2.29 亿元， 支出 2.44亿元。生育保险参保方面，参保4.11
万人， 医保基金收入 1178 万元， 支出 1079 万元。职工长期护理险方面，享受长护险待遇 172 人，长护险收入 393 万元，
费用支出 239 万元。
【经办服务】 2019 年，县医保局为做好机构改革过程中医疗保障衔接工作，实现“让群众少跑腿 ，让数据多跑路”的服
务目标。5 月经县政府批准，在全县各乡镇服务大厅增设“医疗保障”服务窗口，6 月组织各乡镇（街道）“医疗保障服务窗
口”工作人员经办业务集中培训。10 月组织县乡医保服务窗口经办人员和定点协议医疗机构负责人共计 110 余人赴厦门大学、
三明市学习医保管理服务工作先进经验做法。贯彻落实“一窗受理”“一次办好”改革总要求，提高医保基金运行效益，实行
统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统一申办材料、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”和服务质量最
优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四最医保”工作，对符合政策的，从简、从快予以报销医保费用，有效
提高医保经办工作效率。以便民、利民为目的，以基金安全为前提，改进医疗费用稽核方式，变事前稽核为事后稽查，缩短医
疗费用报销时限，将医疗费用报销周期从 3 个月缩短到 20 个工作日，通过流程优化再造，再缩减到10 个工作日，办理时限
相对法定时限优化压缩比例超 70%，提升服务群众效能。完善异地就医经办服务工作，实现全市、全省、全国联网结算，简化
备案流程，在转诊医院即可直接办理备案，外出务工或长期异地居住的居民可以通过“东明县医保局”微信公众号“掌上办”
“网上办”。是年，通过微信公众号办理信息变更 843 人次，参保变更 857 人次，医保经办业务 7420 人次。
【基金监管】 2019 年，县医保局加强对定点医药机构的监管， 进一步规范医疗服务行为，成立 3 个稽查组、1个网络核
算中心，全面查处挂床住院、价格违规、滥用药、滥检查等违规医疗行为，对存在的违规套取医保基金等欺诈骗保行为发现一
起、处罚一起。是年，组织定期、不定期检查 60 余次，完成对全县协议管理的 34 家定点医院和 125家药店拉网式排查2 次，
抽查病历 2 万余份，暂停或整改定点医药机构 23 家。特别是 5·23《 问政山东》反映医保领域突出问题专项整改行动中，
按照县委、县政府工作部署，联合卫健、市场监管、公安等部门组织开展联合检查， 抽调精干业务人员 28 人，成立6个专项
检查小组，对 34 家定点医院发生的医疗费用进行全面审核，共追回医保基金 306.3 万 元，处以罚款496.2万元。针对 11月
15 日《问政菏泽》栏目中曝光的东明县中医院个别科室收费项目混乱的问题 ，在全县范围内定点医疗机构开展为期一个月的
专项整治活动， 针对曝光问题，逐一核查、举一反三，督促医疗机构全面整改，取得良好效果。
【基金审核】 2019 年 8 月， 县医保局加大基金支付审核力度， 制订出台《东明县定点医疗机构联网结算费用审核暂行
办法》，健全内控制度，统一审核标准，规范审核程序，实现医疗费用审核的公开、公平、公正，取得显著的管理效果。同时，
加强对非联网结算医疗费用的审核力度，严格执行基金支出会签审批程序。是年，通过加强审核，避免医保基金损失 1603.45
万元。
（撰稿 ：许军起）