【概况】沂水县医疗保障局（以下简称县医保局）服务93.2万参保居民和13万参保职工
，并将31家医保定点医疗机构（三级医疗机构1家，二级医疗机构8家，一级医疗机构22家）
、32家定点诊所、182家定点零售药店、559处定点村卫生室纳入医保协议管理。
【打击欺诈骗保】2020年，县医保局开展12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全
县所有定点医药机构实现检查全覆盖，检查定点医药机构2908家次，发现定点医药机构违规
问题110起，约谈8家医疗机构和13家药店负责人，对109家定点村卫生室下达责令整改通知书
，与3家诊所解除医保服务协议；核查住院病人身份2.96万例，抽查可疑病历1200余份，核查
异地回乡报销病历900余份，查处参保人员违规问题56起。通过检查行动，核查涉及机构和个
人的医保资金1.1亿余元，挽回医保基金损失700余万元。
【监督管理】2020年，县医保局与全县30家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机
构服务协议》，加强对医疗机构的协议管理；制定《沂水县医保医师协议管理办法》，加强
对医保医师的协议管理；建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发
挥监管合力；不断完善《沂水县医疗保障局行政执法约谈制度》，发挥案件审核委员会作用
，规范案件办理文书及办案流程；实施科室自我剖析及问题共享制度，科室间勇于分享自身
问题，相互引以为戒，补齐监管漏洞，避免问题萌芽。
【医保服务】推行“一次办好”。县医保局成功创建省级医保经办服务标准化窗口，提
高服务标准化水平，落实“四最、六统一”要求和“好差评”制度，以群众办事“最多跑一
次”为标准，切实破解办事慢、办事难的难题，年累计接待办事群众9.9万余人次。丰富经办
服务内涵。推动长期护理保险工作，重点开展机构护理和居家护理模式，为失能人员提供多
样化的照护服务，全年审批医护机构27家，评估通过失能人员234人。推广医保电子凭证应用
，推进基于医保电子凭证的“互联网+”医保服务发展，在全县30家定点医院、559家村卫生
室、182家定点药店、32家定点门诊实现扫码结算，医保电子凭证激活率达到47.3%。提升政
策知晓率。利用“医保宣传月”，开展“五进”活动，加大医保惠民政策宣传力度，线下累
计发放扶贫服务宣传手册8万余份；线上通过“沂水医保”微信公众号发送各类信息243篇。
针对孤寡老人、五保户等特殊困难群体，主动上门服务90余次。化解投诉信访案件。化解初
访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件570余起，满意率达到100%。
【医保扶贫】贫困人口应保尽保。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、持证残
疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险个人缴费给予全额补助，共补助15.4
万余人，补助4300余万元，其中建档立卡贫困人口5.6万人（即时帮扶人员1042人），补助1
400余万元，全县贫困人口全部参加居民医疗保险。落实贫困人口大病保险政策。医保扶贫对
象大病保险起付线降至5000元，取消封顶线。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销
后，5000元至10万元的部分给予65％补偿，10万元至30万元的部分给予75％补偿，30万元以
上的部分给予85％补偿，取消最高支付限额。贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销
比例为60％，封项线为20万元。全面实施“三个一”服务。各定点医院全面实现基本医疗保
险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫“特惠保”、医疗机构减免“五重保障”的“一站式服
务，一窗口办理，一单制结算”，通过“五重保障”政策的实施，全县所有贫困患者住院医
疗费用个人负担比例均降至10%以下。做好贫困患者慢特病及“两病”资格确认工作。贫困人
口慢特病及“两病”认定应办尽办，开通贫困人口慢特病资格确认绿色通道，简化认定流程
，确保符合条件的贫困患者都能享受门诊慢特病及“两病”医保待遇，至年底，全县认定贫
困慢特病及两病患者4.4万人，占全县贫困人口总数的87%。
（赵志鹏）
医疗保障
【概况】沂水县医疗保障局（以下简称县医保局）服务93.2万参保居民和13万参保职工
，并将31家医保定点医疗机构（三级医疗机构1家，二级医疗机构8家，一级医疗机构22家）
、32家定点诊所、182家定点零售药店、559处定点村卫生室纳入医保协议管理。
【打击欺诈骗保】2020年，县医保局开展12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全
县所有定点医药机构实现检查全覆盖，检查定点医药机构2908家次，发现定点医药机构违规
问题110起，约谈8家医疗机构和13家药店负责人，对109家定点村卫生室下达责令整改通知书
，与3家诊所解除医保服务协议；核查住院病人身份2.96万例，抽查可疑病历1200余份，核查
异地回乡报销病历900余份，查处参保人员违规问题56起。通过检查行动，核查涉及机构和个
人的医保资金1.1亿余元，挽回医保基金损失700余万元。
【监督管理】2020年，县医保局与全县30家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机
构服务协议》，加强对医疗机构的协议管理；制定《沂水县医保医师协议管理办法》，加强
对医保医师的协议管理；建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发
挥监管合力；不断完善《沂水县医疗保障局行政执法约谈制度》，发挥案件审核委员会作用
，规范案件办理文书及办案流程；实施科室自我剖析及问题共享制度，科室间勇于分享自身
问题，相互引以为戒，补齐监管漏洞，避免问题萌芽。
【医保服务】推行“一次办好”。县医保局成功创建省级医保经办服务标准化窗口，提
高服务标准化水平，落实“四最、六统一”要求和“好差评”制度，以群众办事“最多跑一
次”为标准，切实破解办事慢、办事难的难题，年累计接待办事群众9.9万余人次。丰富经办
服务内涵。推动长期护理保险工作，重点开展机构护理和居家护理模式，为失能人员提供多
样化的照护服务，全年审批医护机构27家，评估通过失能人员234人。推广医保电子凭证应用
，推进基于医保电子凭证的“互联网+”医保服务发展，在全县30家定点医院、559家村卫生
室、182家定点药店、32家定点门诊实现扫码结算，医保电子凭证激活率达到47.3%。提升政
策知晓率。利用“医保宣传月”，开展“五进”活动，加大医保惠民政策宣传力度，线下累
计发放扶贫服务宣传手册8万余份；线上通过“沂水医保”微信公众号发送各类信息243篇。
针对孤寡老人、五保户等特殊困难群体，主动上门服务90余次。化解投诉信访案件。化解初
访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件570余起，满意率达到100%。
【医保扶贫】贫困人口应保尽保。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、持证残
疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险个人缴费给予全额补助，共补助15.4
万余人，补助4300余万元，其中建档立卡贫困人口5.6万人（即时帮扶人员1042人），补助1
400余万元，全县贫困人口全部参加居民医疗保险。落实贫困人口大病保险政策。医保扶贫对
象大病保险起付线降至5000元，取消封顶线。对个人负担的合规医疗费用，经基本医保报销
后，5000元至10万元的部分给予65％补偿，10万元至30万元的部分给予75％补偿，30万元以
上的部分给予85％补偿，取消最高支付限额。贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销
比例为60％，封项线为20万元。全面实施“三个一”服务。各定点医院全面实现基本医疗保
险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫“特惠保”、医疗机构减免“五重保障”的“一站式服
务，一窗口办理，一单制结算”，通过“五重保障”政策的实施，全县所有贫困患者住院医
疗费用个人负担比例均降至10%以下。做好贫困患者慢特病及“两病”资格确认工作。贫困人
口慢特病及“两病”认定应办尽办，开通贫困人口慢特病资格确认绿色通道，简化认定流程
，确保符合条件的贫困患者都能享受门诊慢特病及“两病”医保待遇，至年底，全县认定贫
困慢特病及两病患者4.4万人，占全县贫困人口总数的87%。
（赵志鹏）