【概况】沂水县医疗保障局于2019年1月11日正式组建，沂水县医疗保障局（以下简称
县医保局）是县政府直属的正科级行政单位。主要职责是承担居民医疗保险、职工医疗保险
、生育保险、医疗救助、药械集中采购监督管理、药品和医疗服务价格管理等。县医保局始
终坚持以人民为中心的发展思想，坚持全面建立中国特色医疗保障制度这一主线，坚持“全
覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升
精细化管理程度，进一步凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，全面提高
医疗保障服务水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。至2019年底，共服务94
.4万参保居民和8.7万参保职工，并将31家医保医疗机构（三级医疗机构1家，二级医疗机构
3家，一级医疗机构27家）、29家诊所、162家零售药店、560处村卫生室纳入医保协议管理。
【打击欺诈骗保】2019年，开展了12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全县所有
定点医药机构实现检查全覆盖，检查定点医药机构2886家次，发现定点医药机构违规问题10
6起，并对9家医疗机构和10家药店负责人进行约谈，对14家定点零售药店作出停卡处理，对
116家定点村卫生室下达责令整改通知书，与3家诊所解除医保服务协议；核查住院病人身份
26855例，抽查可疑病历1000余份，核查异地回乡报销病历800余份，查处参保人员违规问题
58起（其中查处冒名顶替住院3起），调查市智能监控系统反馈的疑点数据10168条，核实出
违规数据5080条。通过一系列的检查行动，核查涉及机构和个人的医保资金共计1亿余元，挽
回医保基金损失600余万元。
【监督管理】与全县29家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机构服务协议》，修
订完善《沂水县基本医疗保险补充协议》，加强对医疗机构的协议管理；制定《沂水县医保
医师协议管理办法》；建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发挥
监管合力；出台《沂水县医疗保障局行政执法约谈制度》，成立案件审核委员会，规范案件
办理文书32项，进一步完善办案流程。
【医保创新】全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合型医保支付方式，通
过规范临床路径、细化诊断分组，达到合理控费的效果。截至2019年底，临沂市中心医院已
开展单病种收付费17000余例，为下一步开展DRGs付费方式改革奠定了基础。落实上级“医共
体”建设部署要求，促进诊疗信息互联互通，积极推行电子病历应用管理，不断规范诊疗行
为，严格控制次均住院费用过快增长，切实降低诊疗成本。对全县职工失能半失能人员进行
摸底调查，初步统计出失能人员470人，半失能人员1122人，至2019年底，审批10家职工长期
护理保险定点机构。对“担当作为好干部”“优秀党员”（时代楷模）“高层次人才”、建
国前老党员等特别群体实行特别医疗保障，已将447人纳入特别医疗保障范围。
【医保服务】优化经办工作流程，以群众办事“最多跑一次”为标准，至2019年底，医
保中心已将异地安置备案、转外就诊备案等业务实现“即到即办、一次办结”。线上利用“
沂水医保”微信公众号发布各类信息270篇，积极宣传医保政策；线下在186家定点医药机构
和530处村卫生室设置医保宣传栏，在服务大厅设置便民服务窗口10个，累计接待办事群众7
.8万余人次。成立信访问题工作领导小组，及时分析研判易发多发的共性问题和各类信访案
件，化解初访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件558起，满意率达到100%。
【医保扶贫】加强贫困人口信息共享，实现贫困人口参保动态全覆盖。对建档立卡贫困
人口、低保对象、特困人员、持证残疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险
个人缴费给予全额补贴，2019年补贴13.4万余人，补贴2961.5万元。对贫困人口大病保险起
付线减半执行，报销比例提高5个百分点，将抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围。
降低医疗救助门槛，对符合条件的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口进行医疗救助，
全年救助2.7万余人次。对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自
负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，至2019年底，已救助110余人次。提
高脑瘫、智障和孤独症儿童康复救助住院报销比例，二、三级定点医疗机构分别提高至75%、
65%。针对部分困难群体行动不便的特点，主动上门服务70余次。
（赵志鹏）
医疗保障
视图
【概况】沂水县医疗保障局于2019年1月11日正式组建，沂水县医疗保障局（以下简称
县医保局）是县政府直属的正科级行政单位。主要职责是承担居民医疗保险、职工医疗保险
、生育保险、医疗救助、药械集中采购监督管理、药品和医疗服务价格管理等。县医保局始
终坚持以人民为中心的发展思想，坚持全面建立中国特色医疗保障制度这一主线，坚持“全
覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升
精细化管理程度，进一步凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，全面提高
医疗保障服务水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。至2019年底，共服务94
.4万参保居民和8.7万参保职工，并将31家医保医疗机构（三级医疗机构1家，二级医疗机构
3家，一级医疗机构27家）、29家诊所、162家零售药店、560处村卫生室纳入医保协议管理。
【打击欺诈骗保】2019年，开展了12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全县所有
定点医药机构实现检查全覆盖，检查定点医药机构2886家次，发现定点医药机构违规问题10
6起，并对9家医疗机构和10家药店负责人进行约谈，对14家定点零售药店作出停卡处理，对
116家定点村卫生室下达责令整改通知书，与3家诊所解除医保服务协议；核查住院病人身份
26855例，抽查可疑病历1000余份，核查异地回乡报销病历800余份，查处参保人员违规问题
58起（其中查处冒名顶替住院3起），调查市智能监控系统反馈的疑点数据10168条，核实出
违规数据5080条。通过一系列的检查行动，核查涉及机构和个人的医保资金共计1亿余元，挽
回医保基金损失600余万元。
【监督管理】与全县29家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机构服务协议》，修
订完善《沂水县基本医疗保险补充协议》，加强对医疗机构的协议管理；制定《沂水县医保
医师协议管理办法》；建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发挥
监管合力；出台《沂水县医疗保障局行政执法约谈制度》，成立案件审核委员会，规范案件
办理文书32项，进一步完善办案流程。
【医保创新】全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合型医保支付方式，通
过规范临床路径、细化诊断分组，达到合理控费的效果。截至2019年底，临沂市中心医院已
开展单病种收付费17000余例，为下一步开展DRGs付费方式改革奠定了基础。落实上级“医共
体”建设部署要求，促进诊疗信息互联互通，积极推行电子病历应用管理，不断规范诊疗行
为，严格控制次均住院费用过快增长，切实降低诊疗成本。对全县职工失能半失能人员进行
摸底调查，初步统计出失能人员470人，半失能人员1122人，至2019年底，审批10家职工长期
护理保险定点机构。对“担当作为好干部”“优秀党员”（时代楷模）“高层次人才”、建
国前老党员等特别群体实行特别医疗保障，已将447人纳入特别医疗保障范围。
【医保服务】优化经办工作流程，以群众办事“最多跑一次”为标准，至2019年底，医
保中心已将异地安置备案、转外就诊备案等业务实现“即到即办、一次办结”。线上利用“
沂水医保”微信公众号发布各类信息270篇，积极宣传医保政策；线下在186家定点医药机构
和530处村卫生室设置医保宣传栏，在服务大厅设置便民服务窗口10个，累计接待办事群众7
.8万余人次。成立信访问题工作领导小组，及时分析研判易发多发的共性问题和各类信访案
件，化解初访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件558起，满意率达到100%。
【医保扶贫】加强贫困人口信息共享，实现贫困人口参保动态全覆盖。对建档立卡贫困
人口、低保对象、特困人员、持证残疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险
个人缴费给予全额补贴，2019年补贴13.4万余人，补贴2961.5万元。对贫困人口大病保险起
付线减半执行，报销比例提高5个百分点，将抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围。
降低医疗救助门槛，对符合条件的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口进行医疗救助，
全年救助2.7万余人次。对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自
负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，至2019年底，已救助110余人次。提
高脑瘫、智障和孤独症儿童康复救助住院报销比例，二、三级定点医疗机构分别提高至75%、
65%。针对部分困难群体行动不便的特点，主动上门服务70余次。
（赵志鹏）