2019年，文登区现行医疗保障体系主要包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、居民大病保险、公务员医疗补助、职工长期护理保险、医疗救助。居民大病保险在居民住院期间发生的合规医疗费用的起付标准为1.8万元，超过起付标准至10万元以下的部分给予60%补偿，10万元以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。职工门诊慢性病共计76个病种，按住院标准报销。居民普通门诊慢性病共计66个病种，起付线100元，支付上限一档为500元、二档为1000元；居民特定门诊慢性病共计18个病种，起付线300元，按住院比例报销（其中肾透析、器官移植手术后抗排异药物治疗，报销比例为80%）。威海市对228个病种实行定额结算（中医优势病种16个），报销比例为职工零负担，居民报销60%；参保居民在一级医院（4个病种）及执行中医倾斜政策的二级中医院治疗定额结算病种，个人负担20%，统筹基金支付80%。根据威海市医疗保障局《关于印发开展中医日间病房医保结算管理试点工作的实施方案的通知》的要求，确定中医诊疗水平较高的宋村、大水泊2家中心卫生院（一级医院）为首批试点医疗机构，7月1日起“中医日间病房”医疗费用按一次普通住院结算，起付线不连续计算。在门诊实施的针灸类治疗及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。其结算金额按原定额扣除相应的床位费、护理费等费用后的金额结算。出院后一个月内不得再次进行日间病房治疗，治疗期间确因病情改变需退出中医日间病房管理的，按原结算方法结算。根据威海市医疗保障局《关于开展恶性肿瘤放疗日间治疗医保结算的通知》要求，10月1日起对骨转移癌（短疗程）、骨转移癌（长疗程）、乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤、食道癌、直肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌、皮肤或者四肢恶性肿瘤、淋巴结转移癌、纵隔肿瘤、颅脑转移瘤、原发的中枢神经肿瘤等病种实施恶性肿瘤“放疗日间治疗”结算模式，即先通过预住院的方式，完成检查检验项目、模具制作、定位、靶区勾画、放射治疗计划的制定及验证，再办理正式入院进行放疗。预住院期间发生的合规费用与日间治疗期间发生的医疗费用合并按一次普通住院结算，起付线连续计算，其中床位费、护理费不得收取，结算纳入医疗机构总额预付指标控制管理。根据威海市医疗保障局《关于将唇腭裂纳入按病种限价付费的通知》要求，参保人员在威海市范围内二级及以上定点医疗机构治疗唇裂、腭裂、唇腭裂发生的符合规定的医疗费用实行按病种限价付费。根据威海市医疗保障局《关于完善参保居民高血压糖尿病门诊治疗医疗保障机制有关问题的通知》要求，“两病”报销标准为：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级及以上定点医疗机构的起付标准为100元，起付以上的费用，支付比例为60%。一个医疗年度内，按照一档缴费的，最高支付限额500元，按照二档缴费的，最高支付限额1000元。居民门诊治疗“两病”的医疗费用与合并其他普通门诊慢性病医疗费用累计计算。
特殊群体医疗保障政策 根据威海市医疗保障局《关于进一步加强残疾儿童医疗保障工作的通知》要求，对持有《中华人民共和国残疾人证》或疑似残疾诊断证明（由残疾评定定点医院或威海市妇幼保健院出具）的0～17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等参保残疾儿童和孤独症儿童，将脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾纳入居民医保特定门诊慢性病病种范围，对达到规定康复训练时间的进行定额结算管理，统筹基金支付60%，个人负担40%；将视力、听力、言语残疾纳入居民医保普通门诊慢性病病种范围。根据威海市医疗保障局《关于进一步加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》要求，对严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准，参保居民在二级医保协议管理医疗机构治疗，政策范围内门诊费用基本医保报销比例分段提高10%，即按一档缴费的，20万元内报销比例为70%，按二档缴费的，4万元内报销比例为75%，4万～30万元报销比例为80%。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、困难重度残疾人等困难人员中的严重精神障碍患者，其居民大病保险起付标准降低至5000元。个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。将精神发育迟滞伴发精神障碍发生的住院医疗费用纳入定额结算病种范围。患者使用治疗严重精神障碍的乙类药品个人自付比例调整为不超过10%。优化严重精神障碍门诊慢性病审批程序，实行随时申报办理。提升医保经办服务，对严重精神障碍患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算。根据山东省医疗保障局《关于转发鲁医保发〔2019〕3号做好苯丙酮尿酸症医疗保障工作的通知》要求，将苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用纳入医疗救助支付范围。对18岁及以下患者按75%比例支付，每人每年最高支付额度1.5万元（含市妇幼保健事业专项资金补助）；18岁以上患者按70%比例支付，每人每年最高支付1.2万元。0～6岁参保居民因苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用，先由市妇幼保健事业专项资金按原政策进行补助后，再纳入医疗救助支付范围。2019年，文登区参保职工住院平均报销比例为79.86%（含非统筹部分），每人次平均住院报销额为9396.51元；参保居民住院平均报销比例为52.41%（含非统筹部分），每人次平均住院报销额为4895.67元。
2019年文登区基本医疗保险住院报销待遇情况表
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┃ 项目 │ 一级医院 │ 二级医院 │ 三级医院 ┃
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┃ 职工医保起付标准 │ 400元 │ 700元 │ 900元 ┃
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┃ 居民医保起付标准 │ 300元 │ 500元 │ 800元 ┃
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┃ 起付标准至1万元 │ 在职职工 │ 90% │ 85% │ 80% ┃
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┃ │ 退休职工 │ 95% │ 92.5% │ 90% ┃
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┃ 1万～4万元 │ 在职职工 │ 92% │ 90% │ 88% ┃
┃ ├─────┼───────┼──────┼──────┨
┃ │ 退休职工 │ 96% │ 95% │ 94% ┃
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┃ 4万～24万元 │ 在职职工 │ 90% │ 90% │ 90% ┃
┃ ├─────┼───────┼──────┼──────┨
┃ │ 退休职工 │ 90% │ 90% │ 90% ┃
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┃ 24万～50万元 │ 在职职工 │ 80% │ 80% │ 80% ┃
┃ ├─────┼───────┼──────┼──────┨
┃ │ 退休职工 │ 80% │ 80% │ 80% ┃
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┃ 起付标准至20万元 │ 居民一档 │ 80% │ 60% │ 50% ┃
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┃ 起付标准至4万元 │ 居民二档 │ 80% │ 65% │ 55% ┃
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┃ 4万～30万元 │ │ 80% │ 70% │ 70% ┃
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医保脱贫攻坚 2019年，区医保局开展“医保扶贫对象未参保人员销号2019专项行动”，全区6909名建档立卡贫困人口实现100%参保。2019年度贫困人口成年按450元进行缴费补贴，学生按200元进行缴费补贴，超过集中缴费期参保的，个人负担的政府补助部分由财政部门一并予以补助，全区建档立卡贫困人口参保缴费补助共计318万元，实现参保补贴100%全覆盖。贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助等“六重保障”信息共享和服务衔接，全区所有定点医疗机构均实现贫困人口结算“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。根据威海市医疗保障局《关于做好贫困人口居民普通门诊慢性病医疗保障工作有关问题的通知》要求，调整贫困人口普通慢性病准入鉴定工作申请时限，由每年度末申请开展一次，调整为随时办理，并将贫困人口慢性病备案有效时限延续至2020年。提交材料统一简化为一年内门诊病历及相关检查单据或三年内的住院病历，无病历等材料的采取查体方式准入。由患者到医院申请及进行查体检查，调整为镇村干部、家庭医生主动进村入户帮扶申请与医院其他检查现结合。文登区2019年贫困人口办理门诊慢性病3500余名。根据威海市医疗保障局《关于居民大病保险工作有关问题的通知》《关于做好2019年居民基本医疗保障工作的通知》要求，贫困人员使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。贫困人员居民大病保险其他合规医疗费用起付标准为5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。建档立卡贫困人口县域内因病入院实行“先诊疗后付费”和“两免两减半”政策，个人负担的合规医疗费用以外的住院费用，按10%的比例给予减免，每次减免上限为200元。根据《关于进一步完善困难人员医疗保障工作有关问题的通知》要求，未纳入重点救助对象建档立卡贫困人口合规住院费用，个人负担2万元以上部分，按70%比例给予救助，年度内累计限额5万元。患门诊慢性病的，个人负担合规医疗费用2万元以内的，按70%比例予以救助。根据《威海市2019年度扶贫特惠保险实施方案》要求，建档立卡贫困人员，对发生的合规医疗费用，不设起付线，经前四层保障补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿，确保个人累计负担低于合规住院医疗费用的9.8%，年度封顶线为60万元。根据《关于转发鲁医保发〔2019〕68号文件贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病实施再救助工作的通知》要求，困难人员因病住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含）的部分，按70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过2万元。
【待遇保障】
视图
2019年，文登区现行医疗保障体系主要包括：职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、居民大病保险、公务员医疗补助、职工长期护理保险、医疗救助。居民大病保险在居民住院期间发生的合规医疗费用的起付标准为1.8万元，超过起付标准至10万元以下的部分给予60%补偿，10万元以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。职工门诊慢性病共计76个病种，按住院标准报销。居民普通门诊慢性病共计66个病种，起付线100元，支付上限一档为500元、二档为1000元；居民特定门诊慢性病共计18个病种，起付线300元，按住院比例报销（其中肾透析、器官移植手术后抗排异药物治疗，报销比例为80%）。威海市对228个病种实行定额结算（中医优势病种16个），报销比例为职工零负担，居民报销60%；参保居民在一级医院（4个病种）及执行中医倾斜政策的二级中医院治疗定额结算病种，个人负担20%，统筹基金支付80%。根据威海市医疗保障局《关于印发开展中医日间病房医保结算管理试点工作的实施方案的通知》的要求，确定中医诊疗水平较高的宋村、大水泊2家中心卫生院（一级医院）为首批试点医疗机构，7月1日起“中医日间病房”医疗费用按一次普通住院结算，起付线不连续计算。在门诊实施的针灸类治疗及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。其结算金额按原定额扣除相应的床位费、护理费等费用后的金额结算。出院后一个月内不得再次进行日间病房治疗，治疗期间确因病情改变需退出中医日间病房管理的，按原结算方法结算。根据威海市医疗保障局《关于开展恶性肿瘤放疗日间治疗医保结算的通知》要求，10月1日起对骨转移癌（短疗程）、骨转移癌（长疗程）、乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤、食道癌、直肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌、皮肤或者四肢恶性肿瘤、淋巴结转移癌、纵隔肿瘤、颅脑转移瘤、原发的中枢神经肿瘤等病种实施恶性肿瘤“放疗日间治疗”结算模式，即先通过预住院的方式，完成检查检验项目、模具制作、定位、靶区勾画、放射治疗计划的制定及验证，再办理正式入院进行放疗。预住院期间发生的合规费用与日间治疗期间发生的医疗费用合并按一次普通住院结算，起付线连续计算，其中床位费、护理费不得收取，结算纳入医疗机构总额预付指标控制管理。根据威海市医疗保障局《关于将唇腭裂纳入按病种限价付费的通知》要求，参保人员在威海市范围内二级及以上定点医疗机构治疗唇裂、腭裂、唇腭裂发生的符合规定的医疗费用实行按病种限价付费。根据威海市医疗保障局《关于完善参保居民高血压糖尿病门诊治疗医疗保障机制有关问题的通知》要求，“两病”报销标准为：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，二级及以上定点医疗机构的起付标准为100元，起付以上的费用，支付比例为60%。一个医疗年度内，按照一档缴费的，最高支付限额500元，按照二档缴费的，最高支付限额1000元。居民门诊治疗“两病”的医疗费用与合并其他普通门诊慢性病医疗费用累计计算。
特殊群体医疗保障政策 根据威海市医疗保障局《关于进一步加强残疾儿童医疗保障工作的通知》要求，对持有《中华人民共和国残疾人证》或疑似残疾诊断证明（由残疾评定定点医院或威海市妇幼保健院出具）的0～17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等参保残疾儿童和孤独症儿童，将脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾纳入居民医保特定门诊慢性病病种范围，对达到规定康复训练时间的进行定额结算管理，统筹基金支付60%，个人负担40%；将视力、听力、言语残疾纳入居民医保普通门诊慢性病病种范围。根据威海市医疗保障局《关于进一步加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》要求，对严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准，参保居民在二级医保协议管理医疗机构治疗，政策范围内门诊费用基本医保报销比例分段提高10%，即按一档缴费的，20万元内报销比例为70%，按二档缴费的，4万元内报销比例为75%，4万～30万元报销比例为80%。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、困难重度残疾人等困难人员中的严重精神障碍患者，其居民大病保险起付标准降低至5000元。个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。将精神发育迟滞伴发精神障碍发生的住院医疗费用纳入定额结算病种范围。患者使用治疗严重精神障碍的乙类药品个人自付比例调整为不超过10%。优化严重精神障碍门诊慢性病审批程序，实行随时申报办理。提升医保经办服务，对严重精神障碍患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算。根据山东省医疗保障局《关于转发鲁医保发〔2019〕3号做好苯丙酮尿酸症医疗保障工作的通知》要求，将苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用纳入医疗救助支付范围。对18岁及以下患者按75%比例支付，每人每年最高支付额度1.5万元（含市妇幼保健事业专项资金补助）；18岁以上患者按70%比例支付，每人每年最高支付1.2万元。0～6岁参保居民因苯丙酮尿酸症所需特殊治疗食品费用，先由市妇幼保健事业专项资金按原政策进行补助后，再纳入医疗救助支付范围。2019年，文登区参保职工住院平均报销比例为79.86%（含非统筹部分），每人次平均住院报销额为9396.51元；参保居民住院平均报销比例为52.41%（含非统筹部分），每人次平均住院报销额为4895.67元。
2019年文登区基本医疗保险住院报销待遇情况表
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┃ 项目 │ 一级医院 │ 二级医院 │ 三级医院 ┃
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┃ 职工医保起付标准 │ 400元 │ 700元 │ 900元 ┃
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┃ 居民医保起付标准 │ 300元 │ 500元 │ 800元 ┃
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┃ 起付标准至1万元 │ 在职职工 │ 90% │ 85% │ 80% ┃
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┃ │ 退休职工 │ 95% │ 92.5% │ 90% ┃
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┃ 1万～4万元 │ 在职职工 │ 92% │ 90% │ 88% ┃
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┃ │ 退休职工 │ 96% │ 95% │ 94% ┃
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┃ 4万～24万元 │ 在职职工 │ 90% │ 90% │ 90% ┃
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┃ │ 退休职工 │ 90% │ 90% │ 90% ┃
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┃ 24万～50万元 │ 在职职工 │ 80% │ 80% │ 80% ┃
┃ ├─────┼───────┼──────┼──────┨
┃ │ 退休职工 │ 80% │ 80% │ 80% ┃
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┃ 起付标准至20万元 │ 居民一档 │ 80% │ 60% │ 50% ┃
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┃ 起付标准至4万元 │ 居民二档 │ 80% │ 65% │ 55% ┃
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┃ 4万～30万元 │ │ 80% │ 70% │ 70% ┃
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医保脱贫攻坚 2019年，区医保局开展“医保扶贫对象未参保人员销号2019专项行动”，全区6909名建档立卡贫困人口实现100%参保。2019年度贫困人口成年按450元进行缴费补贴，学生按200元进行缴费补贴，超过集中缴费期参保的，个人负担的政府补助部分由财政部门一并予以补助，全区建档立卡贫困人口参保缴费补助共计318万元，实现参保补贴100%全覆盖。贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助等“六重保障”信息共享和服务衔接，全区所有定点医疗机构均实现贫困人口结算“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。根据威海市医疗保障局《关于做好贫困人口居民普通门诊慢性病医疗保障工作有关问题的通知》要求，调整贫困人口普通慢性病准入鉴定工作申请时限，由每年度末申请开展一次，调整为随时办理，并将贫困人口慢性病备案有效时限延续至2020年。提交材料统一简化为一年内门诊病历及相关检查单据或三年内的住院病历，无病历等材料的采取查体方式准入。由患者到医院申请及进行查体检查，调整为镇村干部、家庭医生主动进村入户帮扶申请与医院其他检查现结合。文登区2019年贫困人口办理门诊慢性病3500余名。根据威海市医疗保障局《关于居民大病保险工作有关问题的通知》《关于做好2019年居民基本医疗保障工作的通知》要求，贫困人员使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。贫困人员居民大病保险其他合规医疗费用起付标准为5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。建档立卡贫困人口县域内因病入院实行“先诊疗后付费”和“两免两减半”政策，个人负担的合规医疗费用以外的住院费用，按10%的比例给予减免，每次减免上限为200元。根据《关于进一步完善困难人员医疗保障工作有关问题的通知》要求，未纳入重点救助对象建档立卡贫困人口合规住院费用，个人负担2万元以上部分，按70%比例给予救助，年度内累计限额5万元。患门诊慢性病的，个人负担合规医疗费用2万元以内的，按70%比例予以救助。根据《威海市2019年度扶贫特惠保险实施方案》要求，建档立卡贫困人员，对发生的合规医疗费用，不设起付线，经前四层保障补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿，确保个人累计负担低于合规住院医疗费用的9.8%，年度封顶线为60万元。根据《关于转发鲁医保发〔2019〕68号文件贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病实施再救助工作的通知》要求，困难人员因病住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含）的部分，按70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过2万元。