河口区新型农村合作医疗管理办法

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第一章总则
    第一条为提高全区广大农民的基本医疗水平,防止因病致贫和因病返贫,加快全
面建设小康社会进程,根据山东省人民政府办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度
的意见》、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》以及相关规定,
结合我区实际,制定本办法。
    第二条本办法所称新型农村合作医疗制度,是指在政府组织、引导、支持下,农
民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,与经济社会发展水平、农民承受能力和医
疗支出相适应,以大病统筹为主的农村医疗保障制度。
    第三条新型农村合作医疗制度遵循以下原则:
    (一)坚持政府组织、自愿参与、就近就地、公开公正、民主监督的原则;
    (二)坚持多方筹资、以收定支、收支平衡、保障适度的原则;
    (三)坚持农民受惠的原则;
    (四)坚持政策稳定、可持续发展的原则。
    第四条区、乡政府成立新型农村合作医疗管理委员会,负责新型农村合作医疗工
作的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设管理办公室,作为经办机构,负责农
村合作医疗的日常工作。区新型农村合作医疗管理办公室设在区卫生局,编制不少于
2人。 乡镇、街道新型农村合作医疗管理办公室设在乡镇政府,街道办事处,专职工
作人员2人以上, 编制由乡镇政府、街道办事处调剂解决。经办机构的人员和工作经
费列入同级财政年度预算。

第二章资金筹集
    第五条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、社会捐助和政府补助相
结合的筹资机制。
    第六条农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,按年人均不低于10元的标
准缴纳新型农村合作医疗金,乡村集体经济组织以年人均不低于4元的标准予以扶持。
    民营企业职工是否参加新型农村合作医疗由乡镇人民政府、街道办事处决定,但
需职工集体参与,按不低于当地人均筹资总额筹资。
    农村五保户和低保户的新型农村合作医疗个人缴纳部分由区政府为其缴纳。持有
《中华人民共和国残疾人证》(农村五保户和低保户的残疾人除外)的残疾人个人缴纳
部分由区残联从残疾人就业保障金中拨付。
    第七条农民个人缴纳的农村合作医疗资金在农民自愿的前提下,于每年11月底前,
由乡镇财税部门一次性代收。12月10日前连同村集体经济组织扶持部分,由各乡镇统
一交区农村新型合作医疗基金专用账户。
    第八条区财政按农业人口年人均不低于10元的标准设立专项资金,按计划每月拨
付区新型农村合作医疗基金专户。 乡级财政按辖区农业人口年人均不低于5元的标准
补助, 于每年的3月30日前一次性缴存区新型农村合作医疗基金专户。各级财政随经
济发达程度逐步提高补助水平。
    积极鼓励企业、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第三章基金管理
    第九条区、乡两级新型农村合作医疗管理办公室本着基金运行安全、结算方便的
原则,在国有商业银行设立基金账户,专款专用。
    第十条各级新型农村合作医疗管理办公室按照“以收定支,收支平衡”的原则,
编写年度预算,报同级卫生、财政部门审核后实施。年度末,编写年度决算,报同级
卫生、财政部门审核。
    第十一条新型农村合作医疗基金,设家庭账户和区统筹账户。
    农民个人缴纳部分、村集体经济组织扶持资金、乡级财政补助资金及乡级专户利
息收入记入家庭账户。区级以上(含区级)财政补助资金及区级专户利息收入记入区统
筹账户。
    第十二条家庭账户结余部分结转下年使用,但不能抵缴下年度农民个人缴纳资金。
农民若终止缴纳农村合作医疗资金,自动放弃参加农村合作医疗的权利,家庭账户结
余资金不予退还。
    第十三条乡镇、街道新型农村合作医疗管理办公室要认真做好基金专户的核算工
作,建立健全农村合作医疗账簿,设置统一的总账、明细账(台账),记录家庭账户和
区统筹账户的收支情况,实行网络化管理,微机记账与手工记账并行,核算到户,记
账到人。
    第十四条区农村合作医疗管理办公室每月按进度将基金拨付各乡级农村合作医疗
管理办公室。

第四章资金使用
    第十五条新型农村合作医疗家庭账户和区统筹账户分开核算,分别管理。
    (一) 家庭账户基金用于本乡镇定点医疗机构发生的门诊费用及个人全年累计300
元以下住院费用的补偿,以家庭为单位按以下比例从家庭账户中支付:
    个人年筹资10元的,家庭账户基金部分的门诊费用按20%的比例补偿,报完为止,
结余部分结转下年。 报完家庭账户后,超出部分的门诊费用按15%的比例补偿,800
元以上(含800元)部分的门诊费用纳入区统筹账户补偿。
    个人年筹资20元的,家庭账户基金的门诊费用按25%的比例补偿,报完为止,结
余部分结转下年。 报完家庭账户部分的门诊费用按20%的比例补偿,600元以上 (含
600元)部分的门诊费用纳入区统筹账户补偿。
    根据个人筹资标准的不断提高,逐步提高补偿比例。
    (二)区统筹账户基金用于个人全年累计300元以上(含300元)住院费用及纳入区统
筹账户补偿的门诊费用的补偿。区统筹医疗费用每季度补偿一次,根据医疗费用总额
分段制定补偿比例,按比例从区统筹账户中支付。个人筹资10元的,每人每年累计最
高补偿额5000元;个人筹资20元的,补偿比例相应提高10%,每人每年累计最高补偿
额10000元。
    (三)个人年累计30000元以上部分的住院费用,按有关规定另行补偿。
    第十六条在本乡镇卫生院住院的,按本季度规定的补偿比例支付全部补偿额;在
定点二级医疗机构住院的,按在本乡镇卫生院补偿额的80%支付;在定点三级医疗机
构住院的,按在本乡镇卫生院补偿额的60%支付;在非定点公立医疗机构住院的,按
在本乡镇卫生院补偿额的30%支付。具体补偿程序由区卫生局另行制定。
    第十七条补偿项目
    (一) 门诊医药费:包括药费、手术费、常规检查(B超、心电图、放射)、常规化
验(血、尿、大便、肝功能常规) 费用以及3岁以下儿童系统化管理和孕产妇系统化管
理有偿服务费用。
    (二)住院医药费:包括药费、手术费、住院费、输氧费、常规检查(B超、心电图、
放射)以及常规化验(血、尿、大便、肝功能常规)费用。
    第十八条有下列情况之一的,不予补偿:
    (一)未按规定办理转诊手续发生的医药费用;
    (二)计划免疫保偿范围内的传染病医药费用;
    (三)非诊断所必需的不合理检查费用;
    (四)煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、救护车费、特护费、包房费等;
    (五)健康查体、器官移植、输血、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、整形、
矫治等费用;
    (六)因酗酒、打架斗殴、自我伤害、交通事故、医疗事故等发生的医药费用;
    (七)农村合作医疗基本用药目录以外的药费;
    (八)受雇佣致伤而发生的医药费用;
    (九)由各级政府负责解决的因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人的抢救医
药费用;
    (十)违反计划生育政策发生的医药费用;
    (十一)按有关规定不予报销的其他医药费用。

第五章定点医疗机构
    第十九条实行定点就诊制度。门诊就诊以所在地乡镇卫生院、定点村卫生室为主。
确需住院治疗或转诊的,须按逐级转诊制度,经新型农村合作医疗管理办公室批准,
急症就(转)诊的,应在住(转)院后7个工作日内补办有关手续。
    在外地期间需住院治疗的,应于住院后7个工作日内按程序办理有关转诊手续。
    区外转诊的,由乡镇农村合作医疗管理办公室向区农村合作医疗管理办公室申请
批准,不得由农民个人办理。
    第二十条新型农村合作医疗定点医疗机构之间实行双向转诊制度。符合转诊条件
的,农民按照自愿、就近、便捷的原则,自主选择转诊医疗机构,凭新型农村合作医
疗证、身份证、医疗机构诊断证明,到乡镇新型农村合作医疗管理办公室办理有关手
续。
    第二十一条新型农村合作医疗实行定点医疗机构管理,并实行年检制度。农村合
作医疗定点医疗机构管理办法另行制定。
    第二十二条定点医疗机构要增强服务功能,提高服务质量,完善并落实各种诊疗
规范和管理制度,满足人民群众防病治病的需要;要对新型农村合作医疗基本用药目
录(由区卫生局制定)、价格和基本医疗卫生服务价格进行公示,并严格执行物价政策。
    第二十三条推行并完善乡村卫生服务一体化管理,乡镇卫生院对定点村卫生室的
规划布局、业务指导、工作考核、财务管理、人员聘用和培训、药品采购供应等实行
统一管理。

第六章监督与管理
    第二十四条区、乡镇(街道)成立由人大、政协、财政、审计、纪检及参保农民代
表组成的新型农村合作医疗监督委员会,负责对新型农村合作医疗基金的筹集、使用
和管理进行监督。
    第二十五条实行农村合作医疗基金定期审计制度,向社会定期公布审计结果。
    第二十六条新型农村合作医疗管理办公室应严格财务管理,建立内部审计制度。
    各级新型农村合作医疗管理办公室每季度公布基金收支情况、医药费支付标准、
补偿对象及补偿额。
    第二十七条各级农村合作医疗管理办公室建立举报投诉制度。对举报、投诉做到
详细记录,专人负责调查处理,并在15日内将调查结果及处理情况通知举报者或投诉
人。

第七章奖惩
    第二十八条区农村合作医疗管理办公室负责组织对全区农村合作医疗工作进行考
核,对做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
    第二十九条各级财政要在农民个人缴费到位后,按时拨付补助资金。对弄虚作假、
套取上级财政补助资金的,视情节给予行政处分;对截留、挪用或因工作不力造成农
村合作医疗资金不到位的,限期改正,并视情节追究相关责任人的行政责任。
    第三十条新型农村合作医疗管理人员玩忽职守、滥用职权、营私舞弊的,视情节
给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    第三十一条伪造、涂改新型农村合作医疗有关票证,将新型农村合作医疗证件转
借他人就诊骗取补偿金的,应及时予以追回并取消本户当年补偿资格。构成犯罪的,
依法追究刑事责任。
    第三十二条农民合作医疗定点医疗机构不执行有关规定,造成资金浪费,或利用
工作之便,虚开发票,出具假证明,冒领农村合作医疗补偿金的,所冒领的补偿金应
及时予以追回,限期整改,视其情节追究相关责任人的行政责任,直至取消其定点资
格。构成犯罪的,依法追究有关人员刑事责任。

第八章附则
    第三十三条本办法自二○○四年七月一日起施行。《河口区农民合作医疗保险管
理暂行办法》(东河政发〔2003〕12号)同时废止。

二  四年六月二十九日