临政发［2000］42号
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求， 合理利用卫生资源， 加快完善社会保障体系，根据
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），结合我市实际，制定
本规定。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的原则：
（一）基本医疗保险的筹资与保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
（五）基本医疗保险实行市级统筹，分步实施，全市执行统一政策，市、县（区）分别管理。条
件成熟时，先将兰山区、罗庄区、河东区纳入市级统筹，其余各县待适当时机再纳入全市统筹。所有
单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，基金统一筹集、使用和管理。
第二章 实施范围和对象
第三条 本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、
机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称用人单位，下同）及其职工都必须参加基本医疗
保险。
乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围。
退休职工和按国务院国发［1978］104号文件办理退职手续的人员（以下统称退休人员）适用本
规定。
第四条 老红军、离休人员、二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残军人的医疗费用，根据国发
［1998］44号文的规定另行制定管理办法。职工供养的直系亲属、在校大（中）专学生暂不参加基本
医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。
第五条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤生育保险社会统筹的，分别从工
伤、生育统筹基金中支付。末参加统筹的，由原资金渠道解决。
第三章 管理机构及职责
第六条 临沂市劳动保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。
社会医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付工作。
社会医疗保险行政管理部门的主要职责：
（一）贯彻落实国家和省、市职工基本医疗保险的有关政策，制定调整基本医疗保险具体规定；
（二）对定点医疗机构、药店进行资格审定；
（三）会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门对定点医疗机构、药店执行基本医疗保险规定
的情况进行监督检查；
（四）对医疗保险基金的管理使用实施行政监督；
（五）协调医疗保险工作各方面的关系；
（六）法律、法规、规章赋予的其他职责。
社会医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责医疗保险基金的筹集和管理；
（二）负责与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务合同；
（三）负责基本医疗保险费的结算和支付；
（四）负责按年度编制基本医疗保险的收支预决算；
（五）做好相应的配套服务工作。
（六）行政主管部门赋予的其他职责。
第七条 财政、卫生、物价、审计、工商等有关部门，应当按照各自的职责范围，积极协助劳动
保障部门做好本规定的实施工作。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第八条 基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。单位以所有参保人员工资总额为基数，按8％
的比例缴纳。个人按2％的比例缴纳；退休人员个人不缴费。
基本医疗保险基金支付发生困难时，由同级财政予以支持。
基本医疗保险缴费标准的调整，由临沂市人民政府报经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后公布
实施。
第九条 缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的70％。低于70％的按70％缴纳。
新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
国有、集体企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中
心按上年度全市职工平均工资的60％为基数缴纳。
第十条 用人单位按规定时间向所在地医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。
逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）予以处罚。
新参保单位需缴纳一个月的基本医疗保险费作为启动资金。
用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工和退休人员发生的医疗费用，基
本医疗保险统筹基金不予支付。
第十一条 基本医疗保险费的列支渠道：
（一）国家机关列"经常性支出"的"社会保障费"支出；
（二）事业单位列"事业支出"的"社会保障费"支出(专职从事经营活动的职工列"经费支出"的"社
会保障费"支出；
（三）企业在职职工列支"应付福利费"，企业退休人员列支"劳动保险费"；
第十二条 用人单位分立、合并及终止在清算财产时，应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险
费。破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，
并按当地退休人员上年度人均医疗费一次性向社会保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费，由社会保
险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。
第十三条 建立企业基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人
单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由医疗
保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第五章 基本医疗保险
统筹基金和个人帐户的建立与使用
第十四条 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个
人帐户。单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人帐户：参保职工以本人缴费基数
作为计算基数，45岁以下（含45岁）的按1.5％计入，45岁以上的按2％计入，退休人员按4.5％计入。
用人单位为参保职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办
机构统一管理和支付。
第十五条 统筹基金按以收定支、收支平衡的原则，负担大病医疗费用的支付。统筹基金和个人
帐户的支付范围划分为：统筹基金用于支付住院和特殊门诊医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费
用和规定由个人负担的其他医疗费用。统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。
第十六条 统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分
别为500元、600元、700元，第二次住院的起付标准分别为300元、400元、500元，同年度内第3次住
院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。统筹基金支付的年度最高支付限额为
30000元。
住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销。5000元以内（含5000元），个人负担25％；
5000元以上不足10000元（含10000元），个人负担20％；10000元以上至30000元，个人负担15％。
退休人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半；起付标准和最高支付限额与
在职职工相同。
第十七条 条件成熟时，从各级统筹基金中提取5％，建立全市基本医疗保险调节基金，纳入财
政专户管理，由临沂市医疗保险经办机构在全市范围内调节使用。
第十八条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员，
其个人帐户资金发给本人。发生住院医疗费用时，经医疗保险经办机构审核确认后按本规定报销。
第十九条 实行逐级转诊制度。因病情须转往上级医院诊治的病人，须有定点医院两名副主任医
师以上会诊证明及有关病历，经医院医疗保险办公室同意、分管院长签字、职工所在单位同意报医疗
保险经办机构审批并注明检查项目及诊治范围，可介绍到上级综合、专科基本医疗保险定点医院。市
级定点综合医院认为须转省外诊治的疾病，需出具转外病历和有关资料。单位和市医疗保险经办机构
批准后可转往指定的省级或国家级的医疗保险综合、专科定点医院治疗。出差、探亲期间或经批准转
外地住院治疗的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和最高支付限额与在本市内相同，但需
个人先负担20％，再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用，统筹
基金不予支付。
第二十条 特殊医疗费用（包括特殊检查、特殊治疗、特殊用药）凡需统筹基金支付的，先由个
人负担20％，再按基本医疗保险给付标准支付。
第二十一条 恶性肿瘤门诊放、化疗，尿毒症门诊透析及经医疗保险经办机构批准的组织器官移
植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用，在统筹年度末给予一次性补助。
I型、Ⅱ型糖尿病，冠心病，肺源性心脏病，脑出血、脑梗塞恢复期，高血压病，类风湿病，慢
性病毒性肝炎等特殊门诊医疗费用过高的，统筹年度末给予一次性补助。以上具体补助办法另行制定。
第二十二条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府
解决。
第二十三条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理：
（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决；
（二）因公出国（境）期间的医疗费用，由派出单位负责；
（三）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
（四）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。
第六章 基本医疗保险基金的管理与监督
第二十四条 基本医疗保险基金纳入财政社保专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位
和个人都不得挤占挪用。
第二十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法：
（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计息；
（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；
（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该
档次利率水平。
第二十六条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动
工作，应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时，个人帐户资金一次性退还本人或随同转移。
第二十七条 医疗保险经办机构的事业经费，由各级财政预算解决，不得从基金中提取。
第二十八条 劳动保障和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。
审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。
第二十九条 各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关
专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会
监督。
第三十条 用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人
帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第七章 医疗服务管理
第三十一条 劳动和社会保障局会同卫生、财政等有关部门，依据国家、省的基本医疗保险药品
目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，制定本市的实施办法。
第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动和社会保障局会同卫生、财
政、药品监督管理等部门，依据国家有关规定、制定本市定点医疗机构（门诊定点和门诊住院综合定
点）和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，负
责确定定点医疗机构和定点药店。
职工可选择若干定点医疗机构和定点药店就医、购药。住院治疗，必须在定点综合医院诊疗。定
点专科医院只能收治该专科疾病的患者。
第三十三条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和
义务，规范管理，确保医疗服务质量。对违反合同规定的，按合同规定追究违约责任。
第三十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取总额预付、定额结算、质量挂
钩为主与项目审核相结合的方式。条件成熟时，采取按病种付费的结算办法。
第三十五条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应严格执行基本医疗保险药
品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，不得超出基本医疗保险服务范
围，并应将有关制度和标准公之于众。医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、
诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构不得拒绝或阻挠。对超出规定的治疗、服务或药品费用，
医疗保险经办机构不予支付。
第三十六条 医药卫生的配套改革办法，由市卫生、药品行政主管部门、财政、物价和劳动保障
行政部门另行制定。
第八章 奖励与处罚
第三十七条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、用人单位和工作人员，
以适当方式给予表彰奖励。
第三十八条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改
正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
第三十九条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本规定造成医疗保险基金浪费的，医疗
保险经办机构要向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用，并给予通报批评、限期整改、暂停或取
消其定点资格等处罚。
第四十条 基本医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，使基本医疗保险
费流失的，由劳动保障行政部门追回流失的医疗保险费，并依据有关规定给予行政处分。构成犯罪的，
依法追究刑事责任。
第四十一条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金；有违法所得的，没
收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直
接负责的主管人员和其他直接责任人员依据有关规定给予行政处分。
第九章 附 则
第四十二条 有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）都应当建立企业补充医疗保险，企业补
充医疗保险费占工资总额的4％以内部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分，经同级财
政部门核准后列入成本。
补充医疗保险由单位管理，主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外个人帐户支付不足
部分的医疗费补助。
第四十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法依据国家
有关规定另行制定。
第四十四条 超过统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用，建立医疗救助基金，并列入财政
专户单独管理，专项用于大额医疗费用的救助。具体管理办法另行制定。
第四十五条 随着经济的发展，用人单位和职工缴费率、计入个人帐户比率等可作相应调整。
第四十六条 实行本级统筹的各县、区，要依据本规定结合当地实际制定具体管理办法，报市劳
动和社会保障局批准后实施。
第四十七条 本规定由临沂市劳动和社会保障局负责解释。本规定相关具体管理办法由市劳动保
障行政部门会同有关部门制定。
第四十八条 本规定自2000年1月1日起施行。本规定实施前有关医疗保险和医疗管理的规定同本
规定相抵触的，以本规定为准。
二ＯＯＯ年三月二十日