【概况】 2021年度全市基本医疗保险参保人数373.3万人，参保率达97%；全市医保基金收入58.12亿
元，同口径完成预算100.7%；支出53.99亿元，同口径完成预算97.2%。全市医保医保工作已获批国家试
点2个，省试点2个，全省率先1个，省级标准化示范窗口3个，连续2年在国家、省局行风建设专项评价
中名列前茅，市医保局、市医保中心均被评为省级“文明单位”，市医保局获“山东省脱贫攻坚先进
集体”“山东省抗击新冠肺炎疫情先进集体”“全省基金监管检查先进单位”“枣庄市双拥工作先进
集体”等多个称号。
【医疗保障制度体系完善】 探索建立职工长期护理保险标准化保制度体系。自全面实施职工长期护
理保险以来，不断完善制度设计，优化管理服务，形成“1+2+3”服务体系，即“开发一个长护申请
平台、建立两套协议签订机制、开展三种服务模式（医疗专护、机构护理、居家护理）”。国家医疗
保障局待遇保障司特向枣庄市发来感谢信，市医保局在探索建立长期护理保险制度做出的努力和取得
的成绩。
稳步提高城乡居民医保和大病保险筹资标准和待遇水平。居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准
分别由2020年的每人550元和280元逐步提高到每人580元和320元， 大病保险筹资标准由人均81元提高为
90元；调整大病保险政策，特药支付比例达到80%，最高支付40万元；强化居民高血压、糖尿病门诊
用药保障机制，单一和合并病种患者支付限额分别提高至300、600元/人/年，首次取消100元起付标准，
基金支付比例提高10个百分点，提高“两病”专项保障机制运行成果；扩大门诊慢性病病种范围，将
肺外其他部位结核等纳入保障范围，将居民肝硬化失代偿期等病种名称进行规范调整，职工、居民门
诊慢性病病种增至59种、46种，实现医保待遇的逐步提高和持续发展。
上线城市定制型医疗保险。在全市范围内首次创新打造城市定制型医疗保险——枣惠保，个人缴纳99
元即可最高享受310万元保障。为体现对困难群体政策倾斜，将扶贫帮扶对象起付标准降低50%，属全
省唯一。首次打破商保公司和医疗机构信息系统壁垒，实现医疗机构基本医疗保险与枣惠保“一站式”
结算，实现参保群众“看病不垫资，理赔不跑腿”。
加强门诊慢病管理。针对门诊慢病费用过快增长，引入商保机构，利用其专业团队经办服务。严控入
口关，配备专业人员分级审核，严格执行准入标准，从源头上减少基金流失。强化用药管理，对每个
病种用药量都进行监管，保障患者合理用药，不出现超量购药。加大稽核力度，按病种和诊疗项目开
展大数据分析，跟踪进行稽核，动态管控违规资金，2021年共发现违规资金3638.11万元，占基金支出
的7.05%。
【医保改革红利释放】 出台纲领性文件，为深化医疗保障制度改革指明方向。根据省局要求和市政
府指示精神，5月中旬代市政府起草《枣庄市深化医疗保障制度改革实施意见》初稿，并于12月30日以
市委、 市政府名义予以印发， 确立深化医疗保障制度改革5年内具体目标和10年内宏观任务。印发
《枣庄市贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案》，为进一步做深做实医保市级统筹、实
现全省统筹奠定基础。
实现DRG实际付费。作为DRG付费省级试点城市，通过国家评估组分组指导。组织90余名临床专家进
行座谈论证， 确保政策设计密切贴近临床路径。 制发 《枣庄市基本医疗保险按疾病诊断相关分组
（DRG）付费结算经办规程》和《枣庄市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算管理办
法（试行）》，2021年12月1日起，8家医疗机构实现实际付费。2022年1月10日，省医保局特发来感谢
信，对枣庄市DRG工作开展情况给予高度评价和感谢。
推进医疗服务价格改革，建立动态调整机制。按照总量平衡的原则，有升有降调整综合医疗服务类、
临床诊疗类等四类医疗服务项目价格。对医疗服务项目价格和一次性耗材目录进行梳理公布，明确一
次性耗材目录及支付标准。新增静脉血栓栓塞风险评估等58个医疗服务项目，对整形美容类医疗服务
价格项目实行市场调节价，促进各类医疗服务项目价格和支付标准合理发展。
深化药品耗材招采改革。组织市内医疗机构先后落实国家五批和省首批共计257种集采药品的落地实
施工作，平均降价50%以上，最大降幅达98.6%，全年节约费用2.5亿元。做好医用耗材采购和落地工作。
组织相关医疗机构落实人工晶体、冠脉支架等7种医用耗材集中采购中选结果，将心脏支架价格从1万
多最低降到700元，真正实现“高值变低值”，满足患者使用需求。创新考核机制，首次利用结余留
用手段对医疗机构采购行为进行考核，2021年共兑付医保资金54万元。正式启动医保基金与医药企业
直接结算工作，由先行确定14家公立医疗机构作为直接结算试点，由14家直接结算试点公立医疗机构
逐步扩大至全市所有公立机构，从根本上彻底解决医疗机构拖欠药款的历史性难题。
完善双通道管理机制，推动谈判药品落地落实。研究制定《关于做好枣庄市高值药品管理服务工作有
关问题的通知》，以临床必需、疗效确切、价格昂贵为原则进行筛选论证，首次规范高值药品“双通
道”和“三定”结合管理模式，创新衔接门诊慢性病政策，实行参保人员使用高值药品时单独审批，
不占门诊慢性病限额，解决部分重特大疾病或重大进程患者门诊慢性病花费超出限额问题。已将307
种谈判药品纳入“双通道”管理范围。探索实施门诊单独支付政策，在定点医疗机构门诊和双通道药
店使用的，按职工90%、居民70%执行报销，首次打破因门诊慢性病病种限制而影响患者门诊保障的壁
垒。
【医疗救助托底】 在全省率先制定出台《枣庄市医疗救助管理办法》，对救助对象和范围、待遇标
准、资金管理以及经办服务进行统一规范，从根本上解决原先各区（市）经办手续繁琐无序问题。对
重点救助对象给予参保、门诊和住院全方位、高层次救助；全面实现“一站式”报销，患者结算时仅
负担个人自付部分，无需垫付，根本上减轻困难群体医疗费用负担；首次将因病支出型贫困对象纳入
依申请救助范围，最高给予2万元救助。截至2021年12月底，门诊、住院共救助8.24万人，救助基金支
出8887.96万元。
【疫情防控“医保网”构筑】 以枣庄市参保同意人数，人均疫苗接种费用为依据，同时参考枣庄市
职工和城乡居民医保基金滚存，结余消沉，进行上解省局疫苗费用核算。同时向财政申请设立疫苗费
用预算专项资金和接种费用预算专项资金。协调医保中心按期将疫苗费用预算专项资金3.84亿元上解
至省医保中心医保基金收入户统一管理。明确疫苗接种费用结算流程，截至12月底，全市新冠病毒疫
苗累计接种720余万人次，累计接种费用3600余万元，均已完成基金拨付。
【医保基金维护】 宣传贯彻《条例》。组织开展“维护基金安全”集中宣传月活动，市、区（市）
两级医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等6部门共同参加启动仪式。组织全市各级医保
部门，采取“五个一”“五进”等形式进行宣传。
开展打击欺诈骗保专项整治行动。共检查32家定点医疗机构，配合省局查处2家定点医疗机构（枣矿
中心医院、山亭人民医院）。截至2022年1月底，已给予行政处罚29家，追回医保基金700.61万元，行
政罚款156.2万元。 2021年， 全市检查定点医药机构2798家，检查覆盖率100%，查处违法违规医保基金
4116.87万元；其中追回、拒付医保基金3618.97万元，行政罚款497.9万元。
加强医保基金监管制度建设。建立健全由市直8个部门组成的枣庄市医保基金监管工作联席会议制度，
对照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，制定《行政检查制度规范》，制订统一规范的行政监督检
查承诺书、告知文书、现场检查记录、调查记录、检查报告等制式文书32个。对市局直接查办的行政
处罚案件线索，严把“四关”（时限关、内容关、审核关、质量关），召开集体审议会议研究后，严
格按程序由2名工作人员向纪委监委办理移送手续。代省局起草省医保行政执法案卷评查办法、标准
等3个制度规范，医保基金监管执法规范化建设受到省局领导认可，在2021年全省医保基金监管业务培
训会议上做典型发言。
持续推进“双随机、一公开”监管。将医保基金使用情况检查列入《枣庄市部门联合“双随机、一公
开”监管抽查事项清单（2021）版》（枣双随机办〔2021〕12号），制发抽查工作计划，全面完成2021
年度抽查工作任务。实现监管覆盖率、及时率两个100%。行政处理处罚决定书均在市行政执法管理监
督平台、公共信用信息平台“双公示”。
【便民服务建议】 持续推进服务下沉。打造15分钟医保便民服务圈，在全面完成三级经办服务体系
建设的基础上，继续向村居（社区）、定点医药机构、合作银行网点延伸，现已建立村居医保服务站
915个、 定点医疗机构医保服务站518个、 慢病管理中心25个，构建起以医保服务大厅为中心、村居
（社区）和定点医疗机构医保服务站为支撑、合作银行等机构广泛参与的“1+N”医保经办服务体系。
工作经验做法得到市委书记陈平肯定性批示，被省、市两级改革办发文推广。2021年1月，代国家、省
起草医疗保障基层服务示范点评定标准，枣庄基层医保经办服务上升为“国家标准”，在全系统起到
积极标杆和引领作用。
全面推进“一卡通行”。将医保卡省内“一卡通行”作为解决群众急难愁盼问题、提升群众在医保领
域获得感和满意度的重要举措，优化信息系统，强化应急保障，健全长效机制，累计到定点医药机构
走访调研1000余人次，检查各类医保POS机具2000余台，督促整改问题机具100余台，排查整改其他“一
卡通行”问题300多个。截至2021年12月底，全市1406家定点医药机构均已开通“一卡通行”功能，医
保卡省内“一卡通行”在全市现全覆盖。
改革简化异地就医政策。将发生异地就医情形的参保人员统一调整为“异地长期居住人员”“临时外
出就医人员”两大类；取消省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢性病异地就医备
案手续和就医医疗机构家数限制，取消省内跨市“异地长期居住人员”住院、普通门诊、门诊慢性病
异地就医定点医疗机构家数限制；全市已开通普通门诊跨省联网医院111家，1785人通过国家平台APP
自助办理异地就医备案。2021年共结算全市省内异地联网住院3.13万人次，结算金额6.67亿元，跨省异
地联网住院9551人次，结算金额2.61亿元。
【营商环境优化】 配合全省企业开办“一窗通”系统优化，实现涉企医保登记事项“一窗受理、一
链办理、一网通办”，全年通过“一网通办”系统开办医疗保险参保登记794家。推进“企业开办一
件事”“新生儿出生一件事”部门联办机制，满足企业群众多方位办事需求。取消省内参保人员往返
参保地开具参保凭证、邮寄纸质转移材料等环节，完成医保关系转移接续系统电子签章应用，实现医
疗保险待遇享受无缝衔接。深入实施“全域通办”，持续深化流程再造。职工医疗保险关系转入转出、
职工参保登记等20个公共服务事项于2021年8月实现“全市通办”。推进生育保险联网结算，实现生育
保险医疗费用报销“零次跑”。2021年，全市共有13家定点医院实现生育医疗费用联网结算。
上线国家医保信息平台。严格落实国家、省局关于医保信息平台建设的有关要求，严把模块测试、数
据迁移校验等7项关键环节，进行项目论证、数据中心建设、业务需求论证等22项工作任务，完成350
余项业务场景下3轮测试任务，规范建设基础信息管理、核心经办业等14个子系统，确保提前顺利上
线，将全市379.1万参保群众、2686家定点医药机构全部纳入国家医保信息平台管理，初步实现便捷可
及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数
据”、安全可靠“大支撑”建设目标。
（范朔朔）