【概况】 2019年，市医疗保障局在全国医疗保障系统行风建设专项评价中代表山东省取得全国第一
的好成绩，医保基金监管创新、按疾病诊断相关分组（DRG）付费2项工作获准省级改革试点，医保
扶贫、 经办服务经验做法受到省认可推广； 获2019年度全市经济社会发展综合考核和绩效考核奖，
“打好脱贫攻坚战”省考核指标单项奖，2019年度绩效考核双招双引考核先进集体及2019年度全市招
商引资和双招双引“百千工程”工作成绩突出集体；市医保局、医保中心分别获省、市级文明单位荣
誉称号。
【完善多层次医疗保障体系】 完善政策制度体系。全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生
育保险待遇水平得到进一步改善； 长期护理保险试点工作全面推开， 全市参加职工长期护理保险达
58.9万人，占应参保人数的95%；城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保，报销比例达到50%
以上；活化职工医保个人账户，进一步方便职工家庭就医购药。
提高城乡居民医保待遇水平。 基本医保政府补助标准由490元提高到520元；大病保险筹资标准由
66元提高到81元。降低并统一大病保险起付线，最低段报销比例由50%提高到60%，最高达到75%。
做好困难群体医疗保障。全市苯丙酮酸尿症患者治疗所需的特殊食品纳入医疗救助；将唇腭裂患
者医疗采用按病种付费方式纳入医保报销；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗所需的29项医疗康
复项目全部纳入医保，将保障年龄扩大到017周岁；严重精神障碍患者纳入医保门诊慢性病保障范围，
进一步提高报销比例，不设起付线。
推进基本医保市级统筹。制发《枣庄市基本医疗保险市级统筹实施办法》，职工医保、居民医保
分别实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
将枣矿集团职工医保、生育保险纳入市直统一管理服务。实施医保信息系统升级改造，实现枣矿
集团近10万职工医保费用由市财政统一管理，待遇保障与市直职工统一标准、统一支付。
【精准保障医保脱贫】 坚持精准识别。全市建档立卡贫困人口10.67万人实现全部参保，实现基本医
保、大病保险和医疗救助的三个100%全覆盖。坚持精准施策，将大病保险起付线降低到5000元，分段
报销比例分别再提高，最高达85%，取消报销封顶线；对大病保险特效药不设起付线，报销比例由40%
提高到60%，最高报销20万元；提高重特大疾病医疗救助标准，救助比例提高到70%，救助金额年封顶
线提高到2万元；对经基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险“五重保
障”后个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助。坚持精准服务。建立全市统一的
医保经办服务平台，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和商业扶贫险“一站式服务、一窗
口办理、一单制结算”。全市7676名医保扶贫对象通过医保上门集中鉴定享受门诊慢性病待遇。枣庄
市医保扶贫工作经验得到孙继业副省长批示并在全省推广。
【维护医保基金安全】 营造打击欺诈骗保的浓厚舆论氛围。3月29日，在薛城区举行枣庄市“打击
欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动启动仪式。市及薛城区医保、公安、财政、卫生
健康、市场监管部门负责人及全市定点医药机构代表等共计2000余人参加。印发医保法律法规政策宣
传册，公布欺诈骗保举报投诉电话和举报奖励政策，面向人大代表、政协委员、媒体代表等聘任30名
医保基金社会义务监督员，鼓励社会各界共同参与监督基金管理。开设市医保局门户网站和微信公众
号，将医保政策法规、工作动态、欺诈骗保典型案例及时发布。召开枣庄市打击欺诈骗保专项治理情
况新闻发布会，举办政策法规培训班，多措并举开展医保法律法规政策宣传解读。全市共悬挂宣传横
幅400余条，张贴标语3600余条，更新制作公益宣传牌200余块，固定宣传栏400余处，制作宣传展板200
余块，发放宣传资料8万余份，运用微信、微博、手机等新媒体推送信息1万余条，为群众提供政策法
规咨询服务6000余人次，义诊3000余人次，各类主题宣传活动60余场次，定点医药机构签订承诺书620
余份。
专项治理取得阶段性成效。各级医保部门将打击欺诈骗保专项治理作为“一把手”工程，按照国
家局、省局统一部署，先后展开明察暗访和专项督查、“风暴行动”、新一轮专项行动、“百日攻坚
行动”系列活动。各局主要领导亲自部署、亲自推动、亲自督办，分管领导靠上抓落实，制定工作方
案，成立工作专班，明确职责分工，建立专门台账，上下联动、精准发力，取得明显成效。全市检查
定点医药机构1832家，检查覆盖率100%。共解除医保协议128家，暂停协议142家，约谈和责令整改等处
理351家；拒付、查处医保违规基金及扣减违约金等1300余万元。
医保基金监管制度体系不断完善。市医保局联合市财政局制发欺诈骗保《举报奖励办法》及相关
配套表格，制作投诉举报受理业务流程图，设立枣庄市打击欺诈骗取医疗保障举报奖励基金，兑现全
省首例举报奖励金。严格执行行政执法“三项制度”，结合医保部门职权职责，制发《实施细则》，
细化案件查办流程，建立执法流程图，推行事前事中事后执法公示，做好执法全过程记录，将涉及重
大公共利益，或者疑难复杂、涉及面广、群众反映强烈，可能造成重大社会影响或引发社会风险的7
类行政执法情形纳入集体审议范围，进一步规范执法行为，开启医保阳光执法新模式。
部门联动形成医保基金监管合力。建立由市医保局牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管5部
门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，定期通报打击欺诈骗保工作开展情况，协调联合查办案件，研
究解决案件调查处理过程中遇到的重大问题。市医保局分管负责同志担任联席会议召集人，各成员单
位分管负责同志为联席会议成员。市医保局牵头，不定期组织相关部门开展联合检查，结合全面检查、
重点抽查、明察暗访等方式深入一线开展现场检查，加大医保违规违法案件查处力度，对发现的问题
及时纠正、限期整改，增强基金监管的针对性和有效性。
【推进医疗保障改革】 继续扩大按病种付费病种范围。全市新增30个按病种付费的病种，总数达到
180个。建立按病种付费病种标准动态调整机制，实行定额标准动态调整，每3年动态调整一次病种定
额标准。成功申报按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点。开展日间手术医保支付试点。将30个
日间手术纳入医保支付范围，确定首批3家医院为试点医疗机构。启动实施医药服务价格改革。全市
公立医院取消耗材加成3996.76万元，减轻群众负担400余万元。对全市公立医疗机构病房床位价格实行
分级、分类管理，统一定价；中医及民族医诊疗服务项目全市统一定价、统一收费及支付标准。探索
推进药品耗材招采改革。枣庄市25类药品参加省药品集中采购和使用试点扩围，平均降价59%，最高
降价96.7%。成立枣庄市公立医疗机构药品采购联合体，实行带量采购、以量换价。首批集中采购的5
类药品平均降价35.1%，最高降价77%，节省药品费用265.8万元，较集中采购前节省21.9%。
【提升医保经办服务水平】 深入贯彻落实市委、市政府关于“一次办好”改革系列要求，统一规范
全市经办服务，全面推动医疗保障经办服务升级，市医保局以换位思考、主动服务、有求必应、无事
无需不扰、结果评价的服务理念为导向，按照统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统
一申办材料、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”要求和证明材料最少、办事流程最简、办理
时限最短、 服务质量最优的“四最” 改革目标，编制完成《枣庄市医疗保障统一经办服务办事指南
（试行）》。经办服务事项大幅缩减。指南坚持群众体验至上、高频事项优先，以流程再造为关键，
以“互联网+”为支撑，以提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度为衡量标准，对医保经办服务
事项进行全面梳理和流程再造，申办材料整体精简32.3%、办事环节整体减少26.4%、办理时限整体压
缩50%以上，80%的服务事项实现“网上办”“掌上办”。异地就医购药更加便捷。着重解决群众就医
购药难题，全市29家医院和312家药店实现省内异地就医购药“一卡通行”。在枣庄市原有29家跨省异
地住院就医定点医院基础上，又增加50家医疗机构，基本满足外地参保人员多样化的就医需求。门诊
慢性病办理程序进一步优化。普通门诊慢性病由原来一年申报2次改为一年申报4次，恶性肿瘤等重大
疾病可随到随办。开通慢性病鉴定网上申报系统，患者可在手机APP上申报。2019年全市省内异地就
医住院22964人次，医疗总费用5.2亿，医保统筹金支付3.0亿元；跨省异地就医住院8220人次，医疗总费
用2.3亿元，医保统筹金支付1.2亿元。
【改进工作作风】 担当作为狠抓落实。认真对照市委、市政府工作安排，严格执行责任清单制度，
根据各科室岗位职责、年度工作要点和重点任务，认真梳理，提出落实意见和具体措施，明确推进时
序、完成时限，实行台账管理、挂号销账，确保工作有序推进。认真践行“一线工作法”，注重听取
基层意见建议，带着对群众的真情实意制定实施医保政策，切实解决群众就医看病的痛点、难点、堵
点问题。认真做好学标对标。对标学习杭州市医保局，研究制定“对标先进”工作方案及台账，将全
面开展职工长期护理保险、医疗保险个人账户活化作为对标学习内容。积极推进“双招双引”和企业
帮促。成立“双招双引”工作领导小组，安排专人具体负责招商引资工作，完成市委、市政府下达的
招商任务。对华润三九（枣庄）药业、苏鲁海王医药集团面对面开展需求对接，签订《“以企招商”
帮促工作承诺书》，建立联系帮扶机制，加大支持帮扶力度，协调做好企业科技研发项目申报工作，
推动全市二级以上医院遴选中药配方颗粒临床科研试用，督促企业建立质量保证体系和产品追测体系。
（李 超）
医疗保障
视图
【概况】 2019年，市医疗保障局在全国医疗保障系统行风建设专项评价中代表山东省取得全国第一
的好成绩，医保基金监管创新、按疾病诊断相关分组（DRG）付费2项工作获准省级改革试点，医保
扶贫、 经办服务经验做法受到省认可推广； 获2019年度全市经济社会发展综合考核和绩效考核奖，
“打好脱贫攻坚战”省考核指标单项奖，2019年度绩效考核双招双引考核先进集体及2019年度全市招
商引资和双招双引“百千工程”工作成绩突出集体；市医保局、医保中心分别获省、市级文明单位荣
誉称号。
【完善多层次医疗保障体系】 完善政策制度体系。全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生
育保险待遇水平得到进一步改善； 长期护理保险试点工作全面推开， 全市参加职工长期护理保险达
58.9万人，占应参保人数的95%；城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保，报销比例达到50%
以上；活化职工医保个人账户，进一步方便职工家庭就医购药。
提高城乡居民医保待遇水平。 基本医保政府补助标准由490元提高到520元；大病保险筹资标准由
66元提高到81元。降低并统一大病保险起付线，最低段报销比例由50%提高到60%，最高达到75%。
做好困难群体医疗保障。全市苯丙酮酸尿症患者治疗所需的特殊食品纳入医疗救助；将唇腭裂患
者医疗采用按病种付费方式纳入医保报销；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗所需的29项医疗康
复项目全部纳入医保，将保障年龄扩大到017周岁；严重精神障碍患者纳入医保门诊慢性病保障范围，
进一步提高报销比例，不设起付线。
推进基本医保市级统筹。制发《枣庄市基本医疗保险市级统筹实施办法》，职工医保、居民医保
分别实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
将枣矿集团职工医保、生育保险纳入市直统一管理服务。实施医保信息系统升级改造，实现枣矿
集团近10万职工医保费用由市财政统一管理，待遇保障与市直职工统一标准、统一支付。
【精准保障医保脱贫】 坚持精准识别。全市建档立卡贫困人口10.67万人实现全部参保，实现基本医
保、大病保险和医疗救助的三个100%全覆盖。坚持精准施策，将大病保险起付线降低到5000元，分段
报销比例分别再提高，最高达85%，取消报销封顶线；对大病保险特效药不设起付线，报销比例由40%
提高到60%，最高报销20万元；提高重特大疾病医疗救助标准，救助比例提高到70%，救助金额年封顶
线提高到2万元；对经基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险“五重保
障”后个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助。坚持精准服务。建立全市统一的
医保经办服务平台，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和商业扶贫险“一站式服务、一窗
口办理、一单制结算”。全市7676名医保扶贫对象通过医保上门集中鉴定享受门诊慢性病待遇。枣庄
市医保扶贫工作经验得到孙继业副省长批示并在全省推广。
【维护医保基金安全】 营造打击欺诈骗保的浓厚舆论氛围。3月29日，在薛城区举行枣庄市“打击
欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动启动仪式。市及薛城区医保、公安、财政、卫生
健康、市场监管部门负责人及全市定点医药机构代表等共计2000余人参加。印发医保法律法规政策宣
传册，公布欺诈骗保举报投诉电话和举报奖励政策，面向人大代表、政协委员、媒体代表等聘任30名
医保基金社会义务监督员，鼓励社会各界共同参与监督基金管理。开设市医保局门户网站和微信公众
号，将医保政策法规、工作动态、欺诈骗保典型案例及时发布。召开枣庄市打击欺诈骗保专项治理情
况新闻发布会，举办政策法规培训班，多措并举开展医保法律法规政策宣传解读。全市共悬挂宣传横
幅400余条，张贴标语3600余条，更新制作公益宣传牌200余块，固定宣传栏400余处，制作宣传展板200
余块，发放宣传资料8万余份，运用微信、微博、手机等新媒体推送信息1万余条，为群众提供政策法
规咨询服务6000余人次，义诊3000余人次，各类主题宣传活动60余场次，定点医药机构签订承诺书620
余份。
专项治理取得阶段性成效。各级医保部门将打击欺诈骗保专项治理作为“一把手”工程，按照国
家局、省局统一部署，先后展开明察暗访和专项督查、“风暴行动”、新一轮专项行动、“百日攻坚
行动”系列活动。各局主要领导亲自部署、亲自推动、亲自督办，分管领导靠上抓落实，制定工作方
案，成立工作专班，明确职责分工，建立专门台账，上下联动、精准发力，取得明显成效。全市检查
定点医药机构1832家，检查覆盖率100%。共解除医保协议128家，暂停协议142家，约谈和责令整改等处
理351家；拒付、查处医保违规基金及扣减违约金等1300余万元。
医保基金监管制度体系不断完善。市医保局联合市财政局制发欺诈骗保《举报奖励办法》及相关
配套表格，制作投诉举报受理业务流程图，设立枣庄市打击欺诈骗取医疗保障举报奖励基金，兑现全
省首例举报奖励金。严格执行行政执法“三项制度”，结合医保部门职权职责，制发《实施细则》，
细化案件查办流程，建立执法流程图，推行事前事中事后执法公示，做好执法全过程记录，将涉及重
大公共利益，或者疑难复杂、涉及面广、群众反映强烈，可能造成重大社会影响或引发社会风险的7
类行政执法情形纳入集体审议范围，进一步规范执法行为，开启医保阳光执法新模式。
部门联动形成医保基金监管合力。建立由市医保局牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管5部
门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，定期通报打击欺诈骗保工作开展情况，协调联合查办案件，研
究解决案件调查处理过程中遇到的重大问题。市医保局分管负责同志担任联席会议召集人，各成员单
位分管负责同志为联席会议成员。市医保局牵头，不定期组织相关部门开展联合检查，结合全面检查、
重点抽查、明察暗访等方式深入一线开展现场检查，加大医保违规违法案件查处力度，对发现的问题
及时纠正、限期整改，增强基金监管的针对性和有效性。
【推进医疗保障改革】 继续扩大按病种付费病种范围。全市新增30个按病种付费的病种，总数达到
180个。建立按病种付费病种标准动态调整机制，实行定额标准动态调整，每3年动态调整一次病种定
额标准。成功申报按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点。开展日间手术医保支付试点。将30个
日间手术纳入医保支付范围，确定首批3家医院为试点医疗机构。启动实施医药服务价格改革。全市
公立医院取消耗材加成3996.76万元，减轻群众负担400余万元。对全市公立医疗机构病房床位价格实行
分级、分类管理，统一定价；中医及民族医诊疗服务项目全市统一定价、统一收费及支付标准。探索
推进药品耗材招采改革。枣庄市25类药品参加省药品集中采购和使用试点扩围，平均降价59%，最高
降价96.7%。成立枣庄市公立医疗机构药品采购联合体，实行带量采购、以量换价。首批集中采购的5
类药品平均降价35.1%，最高降价77%，节省药品费用265.8万元，较集中采购前节省21.9%。
【提升医保经办服务水平】 深入贯彻落实市委、市政府关于“一次办好”改革系列要求，统一规范
全市经办服务，全面推动医疗保障经办服务升级，市医保局以换位思考、主动服务、有求必应、无事
无需不扰、结果评价的服务理念为导向，按照统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统
一申办材料、统一办理时限、统一服务标准的“六统一”要求和证明材料最少、办事流程最简、办理
时限最短、 服务质量最优的“四最” 改革目标，编制完成《枣庄市医疗保障统一经办服务办事指南
（试行）》。经办服务事项大幅缩减。指南坚持群众体验至上、高频事项优先，以流程再造为关键，
以“互联网+”为支撑，以提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度为衡量标准，对医保经办服务
事项进行全面梳理和流程再造，申办材料整体精简32.3%、办事环节整体减少26.4%、办理时限整体压
缩50%以上，80%的服务事项实现“网上办”“掌上办”。异地就医购药更加便捷。着重解决群众就医
购药难题，全市29家医院和312家药店实现省内异地就医购药“一卡通行”。在枣庄市原有29家跨省异
地住院就医定点医院基础上，又增加50家医疗机构，基本满足外地参保人员多样化的就医需求。门诊
慢性病办理程序进一步优化。普通门诊慢性病由原来一年申报2次改为一年申报4次，恶性肿瘤等重大
疾病可随到随办。开通慢性病鉴定网上申报系统，患者可在手机APP上申报。2019年全市省内异地就
医住院22964人次，医疗总费用5.2亿，医保统筹金支付3.0亿元；跨省异地就医住院8220人次，医疗总费
用2.3亿元，医保统筹金支付1.2亿元。
【改进工作作风】 担当作为狠抓落实。认真对照市委、市政府工作安排，严格执行责任清单制度，
根据各科室岗位职责、年度工作要点和重点任务，认真梳理，提出落实意见和具体措施，明确推进时
序、完成时限，实行台账管理、挂号销账，确保工作有序推进。认真践行“一线工作法”，注重听取
基层意见建议，带着对群众的真情实意制定实施医保政策，切实解决群众就医看病的痛点、难点、堵
点问题。认真做好学标对标。对标学习杭州市医保局，研究制定“对标先进”工作方案及台账，将全
面开展职工长期护理保险、医疗保险个人账户活化作为对标学习内容。积极推进“双招双引”和企业
帮促。成立“双招双引”工作领导小组，安排专人具体负责招商引资工作，完成市委、市政府下达的
招商任务。对华润三九（枣庄）药业、苏鲁海王医药集团面对面开展需求对接，签订《“以企招商”
帮促工作承诺书》，建立联系帮扶机制，加大支持帮扶力度，协调做好企业科技研发项目申报工作，
推动全市二级以上医院遴选中药配方颗粒临床科研试用，督促企业建立质量保证体系和产品追测体系。
（李 超）